Anatomie viscérale - les organes

Le foie est une volumineuse glande annexée au tube digestif qui assure la sécrétion de la bile et un très grand nombre de fonctions biochimiques indispensables à la vie.

Le foie est situé dans l'étage sus-mésocolique.

Il occupe l'hypochondre droit , une grande partie de la région épigastrique et il déborde sous l'hypochondre gauche.Le foie est presque entièrement situé sous les côtes.il reçoit par la veine porte du sang veineux vennant du tube digestif. Ce sang est épuré dans le foie et retourne au système cave inférieur par les veines sus-hépatiques.

Description du foie

Le foie à la forme d'un demi ovoïde orienté transversalement.

La partie droite est la plus volumineuse. Elle est de forme arrondie.La partie gauche est aplatie, effilée à son extrémité.Le foie est de couleur rouge brûnatre, de consistance ferme.Il est constitué d'un parenchyme friable mais est rendu résistant par la présence d'une capsule fibreuse qui l'entoure (la capsule de Glisson).

Mensurations du foie

• diamètre transversal 28 cm.
• diamètre ventrolatéral 15 cm.
• épaisseur 8 cm.
• poids 2300 à 2400 g.

Le foie présente 3 faces

• une face craniale
• une face dorsale
• une face caudale

Les faces craniale et dorsale sont dites faces diaphragmatiques.

La face caudale est dite face viscérale (car en contact avec les viscères sous-jacents).

La face craniale du foie

Elle est convexe dans tous les sens. Elle se moule contre la couple diaphragmatique

La face dorsale du foie

Elle présente deux gouttières verticales:

• une formée par la veine cave caudale qui laisse son empreinte sur le foie et qui peut parfois être parfois recouverte par le parenchyme hépatique.
• une dite sillon du ligament veineux

Ce ligament démarre de la veine cave caudale, il descend verticalement pour contourner le bord du foie. Ce ligament est un résidu embryologique du canal veineux d'Arantius. (veine faisant communiquer la veine cave caudale avec la veine porte, elle s'atrophie à la naissance).

La présence de ces deux sillons délimite trois portions:

• le lobe droit
• le lobe gauche
• le lobe caudé.

La face viscérale

Elle est marquée par des reliefs

• le sillon ventro-dorsal gauche qui est formé par deux éléments:
  • le ligament veineux en arrière
  • le ligament rond en avant (reliquat de la veine ombilicale qui amène le sang du placenta au foie chez l'embryon et qui s'atrophie à la naissance).
• le hile du foie : élément transversal sous forme d'une fossette creusée dans le foie et qui renferme des éléments vasculaires et biliaires partant ou arrivant.
• le sillon ventro dorsal droit, qui est constitué de deux éléments:
  • en avant on a une dépression ; la fossete cystique (ou se loge la vésicule biliaire)
  • en arrière l'empreinte de la veine cave.

On différencie des lobes

• lobe droit
• lobe gauche
• lobe caudé
• lobe carré

Le foie possède également des bords

Le bord ventral du foie

Il est très aigu et présente deux encoches.

• le début de la fossette cystique
• l'empreint du ligament rond.

Le bord dorso cranial du foie

• peu marqué
• très arrondi
• sans caractéristique particulière

le bord dorso caudal du foie

Le bord dorso-caudal du foie est relativement arrondi. Il présente deux encoches ; empreinte de la veine cave caudale et empreinte du ligament veineux.

Moyens de fixité du foie

Les deux pédicules vasculaires

Le pédicule sus-hépatique contient les veines sus héatiques qui sont très courtes et qui se drainent rapidement dans la veine cave caudale.

le pédicule sous hépatique dit pédicule hépatique, qui contient la veine porte, l'artère hépatique propre et les voies biliaires extra hépatiques. Ce pédicule porte est situé dans le bord latéral du petit ommentum dit pars vasculosa.Au niveau de la face craniale,la veine cave caudale.

Les ligaments

Au niveau de la face craniale,la veine cave caudale reçoit les veines sous hépatiques.
On observe trois ligaments

Ligament phrénicodiaphragmatique

Zone d’adhérence de la face dorsale du foie au diaphragme ; son rôle est mineur. Il est englobé dans le ligament coronaire.

Ligament coronaire

Le ligament coronaire s’étale dans le sens transversal. Il présente deux feuillets qui sont très écartés à la partie moyenne et se rapprochent à leur extrémité pour donner des formations triangulaires ; les ligaments triangulaires droit et gauche.
Le ligament droit est beaucoup plus volumineux que le gauche. Il adhère souvent très fortement aux parois de la veine cave caudale.
Ce ligament coronaire se poursuit en caudal par le ligament veineux et en cranial par le ligament falciforme.

Ligament falciforme (ligament suspenseur du foie)

Le ligament falciforme est situé sur la face craniale du foie, étendu sur un plan sagittal. Il se poursuit jusqu’au bord ventral du foie, où il englobe le ligament rond (terminé au niveau de l’ombilic).
Le ligament falciforme se poursuit jusqu’à la paroi ventrale. Il délimite deux loges : la loge inter-hépato-diaphragmatique droite et la loge inter-hépato-diaphragmatique-gauche.

Segmentation du foie

Elle correspond à la division du foie et des territoires fonctionnels. On peut faire une analogie avec la segmentation pulmonaire. basée sur un territoire comprenant les vaisseaux terminaux et les voies biliaires terminales (pour le foie). Tous les vaisseaux à l’intérieur du foie ont une distribution terminale ; aucune anastomose entre eux. Les segments vont être individualisés par la présence des scissures, mais elles ne sont pas matérialisées macroscopiquement par un plan de clivage (ce n’est que lorsqu’on ligature une artère terminale que le changement de coloration permet de voir le segment concerné).

Il existe de multiples classifications, nous prendrons celle de Couineau. Elle est basée sur la distribution des veines collatérales de la veine porte et sur les veines sus-hépatiques.
Première scissure ; la scissure portale principale.
Elle s’étend du milieu de la fossette cystique jusqu’au bord gauche de la veine cave inférieure. A l’intérieur de cette scissure, on trouve la veine sus-hépatique moyenne.
Deuxième scissure ; la scissure portale latérale gauche.
Elle se dirige vers le bord ventral du foie, elle contient la veine sus-hépatique.
Troisième scissure ; la scissure portale latérale droite.
Elle contient la veine sus hépatique droite.
A partir de ces scissures, on distingue plusieurs segments
Les segments paramédians
Ils se situent de part et d’autres de la scissure portale principale.
Côté droit : segments V et VII
Coté gauche : segments III et IV
- segments situés de part et d’autre des scissures latérales.
à droite : segments VI et VII
à gauche segment II
Sur la face caudale, on peut voir le segment I, mais on ne peut pas voir le segment VIII.
Ceci est du au chevauchement de certains segments.
Il existe 8 segments, qui sont:
- sur une vue crâniale, numérotés dans le sens des aiguilles d’une montre.
- sur une vue caudale, numérotés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.
Cette segmentation est importante pour l’échographie ou le scanner: on dira que le patient présente une tumeur du segment III par exemple.
pour la chirurgie: on va enlever uniquement le segment concerné.
pour la chirurgie de transplantation hépatique : on a pu greffer 2 personnes en divisant le foie en 2, en passant par la veine hépatique moyenne. On transplante souvent un foie adulte à un enfant par manque de donneur infantile. Dans ce foie adulte, on ne garde que la partie la plus fine, on coupe au niveau des segments II et III.
Le lobe gauche correspond aux segments II et III.
Le lobe droit correspond aux segments V, VI, VII et VIII.
Le lobe carré correspond aux segment IV.
Le lobe caudé correspond aux segment I.

Rapports du foie

La face crâniale

Elle est au contact du diaphragme.
Elle répond: à la coupole diaphragmatique droite, au centre phrénique, à une partie de la coupole musculaire diaphragmatique gauche.
Par l’intermédiaire du diaphragme, elle a des rapports avec la plèvre et le poumon droit, mais aussi avec la masse cardio-péricardique (lobe gauche).

La face dorsale

Elle répond à la région rétro-péritonéale et aux éléments de cette région : au pôle supérieur du rein et de la surrénale droite, aux gros vaisseaux médians (aorte, veines caves), au rachis lombaire, à l'œsophage abdominal.

La face caudale

Elle retombe en auvent sur l’étage sus mésocolique et rentre en rapport avec pratiquement tous les éléments de l’étage.

Cette masse hépatique, presque entièrement sous les côtes (sauf le bord ventral), va donner une zone de matité (son mat à l’auscultation) et remonter jusqu’au 4^ème ou 5^ème espace intercostal. Il démarre au rebord costal.

Il va être percutable en donnant un son mat.

Vue de la face inférieure du foie

A, bord postérieur du foie ; on y voit une portion du diaphragme tendue avec des crochets. B, extrémité droite du foie. C, extrémité gauche. D, bord antérieur.

La face inférieure du foie est divisée en deux parties inégales par un sillon antéro-postérieur, l, l, qu'on nomme sillon de la veine ombilicale. En avant, ce sillon commence, sur le bord antérieur du foie, par une échancrure très-profonde, échancrure de la veine ombilicale. Dans sa moitié antérieure, il loge un cordon fibreux, 2, cordon dela veine ombilicale ; dans sa moitié postérieure, il loge un autre cordon fibreux, cordon du canal veineux, qui, tout à fait en arrière, 3. S'infléchit un peu vers la droite et se jette sur les parois de la veine cave, immédiatement au-dessous du diaphragme.

A sa partie moyenne, le sillon de la veine ombilicale reçoit perpendiculairement l'extrémité gauche d'un sillon transversal, beaucoup plus court que lui, et désigné sous les noms de sillon transverse, sillon de la veine porte, hile du foie.

Le sillon transverse occupe à peu près le milieu dela face inférieure du foie ; il est large et profond ; sa longueur est d'environ 5 à 6 centimètres. Son extrémité gauche aboutit au sillon de la veine ombilicale ; son extrémité droite s'infléchit un peu en avant et se continue sans interruption avec un sillon profond et étroit, 3', qui est constant, qui se dirige obliquement en avant et à droite, et qui mériterait le nom de sillon oblique.

Les principaux éléments que l’on rencontre dans le sillon transverse sont : la veine porte, l'artère hépatique et le conduit hépatique.

La veine porte est placée sur le plan le plus postérieur. Le tronc de cette veine, 4, aboutit à l'extrémité droite du sillon transverse. Par une exception remarquable, cette veine, qui reçoit une grande partie du sang des viscères abdominaux, se distribue dans le foie à la manière des artères. Au niveau du hile, elle se divise en deux branches horizontales et transversales, l’une droite, l’autre gauche, dont l'ensemble forme le sinus de la veine porte. Ce sinus, qui est perpendiculaire au tronc de la veine, est couché dans le sillon transverse. Les deux branches qui le constituent sont inégales en longueur et en volume ; la branche droite, destinée à la partie, droite du foie, est très-grosse et très-courte ; elle se divise presque aussitôt en plusieurs rameaux volumineux qui pénètrent dans le parenchyme hépatique ; l’un de ces rameaux occupe le fond du sillon oblique. - La branche gauche, 5, plus longue et d'un calibre moins considérable, chemine, sans fournir aucun rameau important, jusqu'au sillon de la veine, ombilicale ; là elle s’élargit un peu, en s'aplatissant. Cette déformation de son calibre, qui s'efface par une injection solidifiable, parait due à la présence de deux cordons fibreux, déjà mentionnés (2 et 3), qui viennent s'insérer directement sur les parois de cette veine ; après avoir franchi le sillon antéro-postérieur, la branche gauche de la veine porto se divise aussitôt en deux branches qui pénètrent surtout dans le lobe gauche du foie.

L’artère hépatique, 6, se divise, a peu de distance dit hile, en deux branches inégales qui s'écartent en divergeant, avant de pénétrer dans le foie ; la droite, plus grosse, gagne l'extrémité droite, et la gauche gagne l'extrémité gauche du sillon transverse. Les rapports des divisions de l'artère hépatique, au niveau du hile, ne présentent rien de fixe. Tantôt ces divisions se placent entre la veine porte et le conduit hépatique ; tantôt elles se placent, comme sur la figure, en avant du conduit hépatique qui les sépare alors de la veine porte.

Le conduit hépatique est le conduit excréteur du foie. Il résulte, 7, de la réunion de deux branches volumineuses qui émergent chacune de l'une des extrémités du sillon transverse. C’est en général à deux centimètres au-dessous de l'extrémité droite de ce sillon que cette réunion s'effectue.

Ainsi constitué, le conduit hépatique se dirige obliquement en bas et en arrière et même un peu à droite. Sur la figure, il est recourbé en sens inverse, pour laisser voir plus distinctement le hile du foie.

La vésicule biliaire, 8, est une poche membraneuse qui joue., à l'égard de la bile, le rôle de réservoir. Elle est placée en avant de l’extrémité droite du sillon transverse, dans une fossette à laquelle elle donne son nom. Elle a à peu près la forme d'un ovoïde ; sa grosse extrémité, ou fond de la vésicule, déborde en général le bord antérieur du foie ; sa petite extrémité ou col de la vésicule décrit une légère flexuosité, qui s’efface lorsqu'on enlève le péritoine sur les vésicules non injectées.

Le conduit cystique, 9, fait suite au col de la vésicule, et va, après un court trajet, rejoindre le conduit hépatique. Immédiatement au-dessous du continent, le conduit hépatique, sans changer de calibre ou de direction, prend le nom de conduit cholédoque, 10, et le conserve jusqu'à son embouchure dans le duodénum.

11, face intérieure du lobe gauche ; en avant, elle est légèrement concave, pour se mouler sur l'estomac. Elle comprend toute la partie de la face inférieure du foie qui est située à gauche du sillon antéro-postérieur. - 12, saillie a peu près rectangulaire située en avant du hile ; à droite du sillon antéro-postérieur. C'est le lobe carré ou éminence porte antérieure ; de son bord gauche se détache quelquefois une languette de substance hépatique qui va rejoindre le lobe gauche et qui change le sillon de la veine ombilicale en un canal complet. A droite du lobe carré, on trouve une large dépression, 13, 13, qui loge la vésicule biliaire et qui a reçu le nom de fossette de la vésicule.

En arrière du hile, on aperçoit une saillie considérable, 14 : c’est le Iobule de Spigel ou éminence porte postérieure. Ce lobe, irrégulièrement quadrilatère, est nettement limité par des sillons profonds. En arrière, il s'étend jusqu'au bord postérieur du foie, et est reçu dans l'angle qu'interceptent le cordon du canal veineux et la veine cave inférieure. A gauche il est longé par le sillon du canal veineux ; en avant, il s`arrête au niveau du sillon transverse, et est en rapport avec le sinus de la veine porte. Son bord antérieur présente même une échancrure assez profonde, 14', sur laquelle repose le tronc de cette veine : c'est la gouttière de la veine porte. A droite de cette gouttière, une languette, 15, qui a été désignée sous le nom de racine du petit lobe, se détache du lobule de Spigel, se dirige obliquement à droite, forme la limite correspondante du sillon transverse, et va constituer le bord droit du sillon oblique.

Le bord droit du lobule de Spiegel est séparé du reste du foie, dans ses quatre cinquièmes postérieurs, par une gouttière large et profonde, oblique de bas en haut et d'avant en arrière, qui loge 16, le tronc de la veine cave inférieure. Quelquefois une languette qui se détache on arrière du lobule pour se jeter sur la partie correspondante du lobe droit, transforme cette gouttière en un canal complet. La paroi de la veine cave qui correspond au fond de la gouttière adhère à la substance du foie et reçoit dans toute sa longueur l'embouchure des veines sus-hépatiques. 17, veine sus-hépatique inférieure du lobe droit, se jetant dans la veine cave au moment où celle-ci atteint sa gouttière.

A droite de la gouttière de la veine cave, existe une surface triangulaire, dépourvue de péritoine, 18, qui est en rapport direct avec la capsule surrénale droite, et en rapport médial avec le rein. Cette surface, qui nous a paru plutôt concave, a cependant reçu le nom d’empreinte rénale. Une ligne sinueuse indique, sur la figure la limite de cette empreinte. En arrière de cette ligne, il n'y a pas de membrane péritonéale, en avant au contraire, le péritoine tapisse la face inférieure du foie, qui est concave pour recevoir l’angle droit du colon transverse : cette dépression 19, a reçu le nom d’empreinte colique.