Limites de l'artère sous-clavière

L'artère sous-clavière s'étend du tronc brachio-céphalique à droite, de la crosse de l'aorte à gauche, jusqu'à la partie moyenne de la clavicule, où elle change de nom pour prendre celui d'artère axillaire.

Cette différence d'origine s'explique par l'embryologie. La sous-clavière droite se développe aux dépens du quatrième arc aortique droit; elle est, par conséquent, l'homologue de la portion transversale de la crosse aortique qui se développe aux dépens de l'arc correspondant du coté gauche. Au contraire, la sous-clavière gauche se développe sous forme d'un vaisseau autonome, qui se détache de la crosse elle-même et n'est pas un dérivé des arcs aortiques primitifs. Ce mode de développement explique pourquoi le nerf récurrent du côté droit contourne la sous-clavière droite, alors que le récurrent gauche contourne la crosse aortique. Mais il explique surtout certaines anomalies d'origine de la sous-clavière.

Longueur de l'artère sous-clavière

Différentes par leur origine, les sous-clavières diffèrent encore par leur direction, leur situation, leur calibre et leurs rapports.

La sous-clavière droite est plus courte que celle du côté gauche de toute la longueur du tronc brachio-céphalique.

Direction de l'artère sous-clavière

La sous-clavière droite, cervicale dès l'origine, est d'abord très légèrement oblique en haut et en dehors elle s'infléchit ensuite sur le sommet du poumon et se dirige en bas et en dehors, vers le milieu de la face inférieure de la clavicule. Dans son ensemble, elle décrit une courbe de grand rayon, à concavité regardant directement en bas.

La sous-clavière gauche, d'abord thoracique, monte, verticale, jusqu'à la base du cou; puis, elle s'Infléchit sur le dôme pulmonaire, devient transversale et enfin descend obliquement en dehors. A la courbe de la sous-clavière droite, elle ajoute toute sa portion thoracique verticale.

Situation générale de l'artère sous-clavière

Le tronc brachio-céphalique naissant de la crosse de l'aorte sur un plan beaucoup plus antérieur que celui de la sous-clavière gauche, il en résulte que la sous-clavière droite est plus antérieure que la sous-clavière gauche.

Calibre de l'artère sous-clavière

La sous-clavière droite est ordinairement un peu plus volumineuse que la sous-clavière gauche. Ces deux artères présentent, au niveau de leur partie moyenne, un rétrécissement ou isthme qui a été décrit par Stahel, rétrécissement est plus ou moins marque suivant les cas, mais il est ordinairement assez notable. C'est ainsi que, mesurant la surface de section d'une artère sous-clavière gauche, on trouve :

• en amont de l'isthme 27 mm,
• au niveau de l'isthme 15mm,
• en aval de l'isthme 20mm.

Quelle est la cause de ce rétrécissement? On ne peut admettre qu'il soit déterminé par le passage à travers le défile des scalènes. Cet isthme a en effet une longueur de 10 mm, et ses 5 derniers millimètres sont situés en dehors des scalènes. On ne peut guère admettre non plus qu'il soit dû à ce que la sous-clavière donne immédiatement en amont toutes ses collatérales puisque le calibre augmente de nouveau après le rétrécissement. Stahel explique la formation de cet isthme d'une façon tout à fait particulière. Pour lui il ne s'agirait que d'un cas particulier d'une véritable loi générale toutes les fois qu'une artère décrit une courbe assez prononcée, il se produit au niveau du point culminant de la courbe une contraction de la veine liquide, contraction déterminée par la force centrifuge là où la veine liquide se contracte, le vaisseau devient nécessairement plus étroit.

Rapports

Au point de vue des rapports on doit diviser la sous-clavière en trois portions: la première située en dedans des scalènes, pré-scalénique, deuxième entre les scalènes, inter-scalénique, et la troisième en dehors des scalènes, post-scalénique.

Première portion

Les rapports de cette portion pré-scalénique diffèrent pour la sous-clavière droite et pour la sous-clavière gauche.

Sous-clavière droite

En avant, l'artère sous-clavière est recouverte par les plans suivants peau, tissu cellulaire sous-cutané, peaucier, clavicule et insertions inférieures du sterno-cléido-mastoïdien, du sterno-cléido-hyoïdien et du sterno-thyroïdien. Au-dessous de ces muscles, on trouve le confluent veineux formé par la réunion de la jugulaire interne et de la sous-clavière. Dans la veine sous-clavière, tout près de ce confluent, viennent se jeter les veines, jugulaire antérieure, jugulaire externe et vertébrale. Cette dernière descend verticalement jusqu'au confluent; la jugulaire externe et la jugulaire antérieure, venues la première de la région sus-claviculaire, la deuxième de la région médiane antérieure du cou, abordent la veine sous-clavière après un trajet horizontal rétro-claviculaire pour la jugulaire externe, rétro-sternal pour la jugulaire antérieure: signalons à ce niveau des ganglions lymphatiques et la grande veine lymphatique. En arrière de ce plan veineux, trios cordons nerveux verticaux croisent la face antérieure de l'artère en dehors, le phrénique en dedans le pneumogastrique, entre les deux, un gros rameau sympathique.

Le phrénique croise l'artère immédiatement en dedans de l'origine de la mammaire, avec laquelle il affecte d'étroites connexions il envoie à ce niveau un filet récurrent qui croise la face inférieure de l'artère sous-clavière, pour gagner le ganglion cervical inférieur du sympathique, ou une des branches afférentes de ce ganglion. Le pneumogastrique croise l'artère tout près de son origine et émet à ce niveau le nerf récurrent, dont la courbe embrasse l'artère par sa concavité. Le sympathique se comporte ordinairement de la façon suivante au niveau du disque qui sépare la sixième vertèbre cervicale de la septième, le sympathique cervical se divise en deux troncs ou plus exactement en deux groupes de rameaux: un groupe postérieur qui gagne directement le ganglion cervical inférieur, en passant derrière l'artère; un groupe antérieur qui passe en avant de la sous-clavière, contourne sa face inférieure et gagne, par un trajet récurrent, le Lord inférieur du ganglion, formant ainsi une anse (anse de Vieussens). En somme, trois anses nerveuses contournent la face antérieure de l'artère.

En arrière, la sous-clavière droite répond l'apophyse transverse de la septième cervicale dont elle est séparée par la portion verticale du nerf récurrent, le ganglion cervical inférieur du grand sympathique, la première racine antérieure dorsale et le muscle transverso-pleural.

En bas la sous-clavière répond à la plèvre cette face inférieure est ordinairement croisée par les veines qui correspondent au tronc cervico-intercostal, veines parmi lesquelles se trouve la jugulaire postérieure de Walther, qui gagne la veine sous-clavière.

En haut, elle fait angle avec la carotide primitive et donne la plupart de ses branches qui, comme nous le verrons, naissent en dedans des scalènes.

Sous-clavière gauche

La première portion de la sous-clavière gauche est beaucoup plus longue que celle de la sous-clavière droite, de toute la longueur de sa portion thoracique. Dans ce trajet intra-thoracique, l'artère sous-clavière répond en avant, à la carotide du même côté, et à l'origine du tronc veineux brachio-céphalique gauche qui la sépare du sternum; en arrière, elle est en contact presque immédiat avec la colonne dorsale, dont la sépare la partie Inférieure du muscle long du cou; en dedans, elle répond à la face latérale gauche de la trachée et surtout de l'œsophage, au nerf récurrent correspondant et à de nombreux ganglions lymphatiques en dehors, elle répond à la plèvre médiastine qui la sépare de la face interne du poumon gauche.

Dans son trajet cervical, elle présente les mêmes rapports généraux que la sous-clavière droite. Ici, comme à droite, le phrénique et le sympathique croisent perpendiculairement la face antérieure de cette portion cervicale, mais le pneumogastrique, situé plus en dedans, descend verticalement en avant de la portion thoracique. Ajoutons encore, comme rapport spécial de la sous-clavière gauche, le canal thoracique, dont la crosse enjambe la sous-clavière pour se jeter dans le confluent des veines jugulaire interne gauche et sous-clavière du même côté.

Deuxième portion

Entre les scalènes, la sous-clavière répond en avant, au scalène antérieur, en bas à la première côte, excavée en gouttière que limite en avant le tubercule de Lisfranc sur lequel s'insère le scalène antérieur; en arrière et en haut, aux cordons du plexus brachial qui séparent l'artère des scalènes moyen et postérieur.

Troisième portion

Dans sa troisième portion, l'artère sous-clavière chemine à la base du creux sus-claviculaire: en haut, elle est recouverte par les plans suivants la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel se trouvent le peaucier, les branches sus-claviculaires du plexus cervical superficiel et la veine jugulaire externe, qui perfore l'aponévrose un peu en arrière du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien au-dessous, l'aponévrose cervicale superficielle, une couche épaisse de graisse, des ganglions lymphatiques et enfin le muscle omo-hyoïdien prolongé jusqu'à la clavicule par l'aponévrose cervicale moyenne. En bas, l'artère repose sur le premier espace intercostal.

En avant, elle répond à la veine sous-clavière et a l'artère sus-scapulaire (rétro-claviculaire) qui la sépare de la clavicule. En arrière, elle est en rapport avec les nerfs du plexus brachial traversés à ce niveau par l'artère scapulaire postérieure.

Branches collatérales

La sous-clavière donne naissance à neuf branches qui sont la vertébrale, la thyroïdienne inférieure, la cervicale ascendante, la cervicale transverse superficielle, la scapula supérieure, la mammaire interne, la cervicale profonde, l'intercostale supérieure, la scapulaire postérieure.

Quelques-unes de ces artères naissent de la sous-clavière par des troncs communs. Le plus souvent on trouve la disposition suivante

Artère vertébrale

Tronc thyro-bi-cervico-scapulaire donnant

• thyroïdienne inférieure.
• cervicale ascendante.
• cervicale transverse superficielle
• scapulaire supérieure.

Artère mammaire interne

Tronc cervico-intercostal donnant

• artère cervicale profonde.
• artère intercostale supérieure.

Cette nomenclature est loin d'être universellement acceptée. Certaines des branches que nous regardons comme des branches autonomes sont regardées par d'autres auteurs comme simples rameaux des collatérales de premier ordre de la sous-clavière. Ces auteurs ne décrivent à la sous-clavière que cinq collatérales. Mais, la confusion vient surtout de la multiplicité des dénominations données à chacune des branches de la sous-clavière, et de ce fait qu'un même nom désigne, suivant les auteurs, des artères différentes.

Les branches de la sous-clavière se détachent du tronc dans l'ordre suivant eu premier lieu la vertébrale qui naît de la face supérieure de l'artère puis, un peu en dehors de la vertébrale, naissent au même niveau la mammaire interne et le tronc ccevico-intercostal, qui se détachent, la première de la face antérieure, le deuxième de la face postérieure de la sous-clavière; enfin a 2 ou 3 mm plus en dehors, le tronc thyro-bi-cervico scapulaire qui naît de la partie-supérieure de la sous-clavière. L'origine de ces quatre collatérales est en dedans du bord interne du scalène antérieur c'est-à-dire sur la première portion de l'artère. La distance qui sépare le point d'émergence de la vertébrale de celui du tronc thyro-bi-cervico-scapulaire ne dépasse pas 25 mm. Beaucoup plus en dehors, au niveau du point où la sous-clavière vient de franchir les scalènes, elle donne sa dernière branche, la scapulaire postérieure.

Variétés

Certains rapports anormaux tiennent aux anomalies d'origine et nous les avons indiqués avec ces dernières; d'autres sont liées à l'existence d'une cote surnuméraire; dans ces cas, la sous-clavière passe ordinairement au-dessus de la côte supplémentaire. Les rapports de l'artère avec le scalène antérieur sont des plus variables; elle peut passer en avant de ce muscle (anomalie relativement fréquente) ou entre ses faisceaux. La sous-clavière peut former autour du scalène antérieur un anneau artériel.

La bifurcation de la sous-clavière est rare.

Branches surnuméraires

La sous-clavière peut fournir anormalement une racine accessoire pour l'artère vertébrale; une artère vertébrale accessoire passant par le trou de la septième apophyse transverse; un vaisseau aberrant qui descend derrière l'artère vertébrale et l'œsophage, et se termine dans les parois de l'aorte thoracique. Ce rameau est intéressant au point de vue morphologique, car il représente la racine droite descendante de l'aorte thoracique, racine qui enjambe la bronche droite, comme sa racine gauche enjambe la bronche gauche une artère thyroïdienne inférieure (Arteria thyroïdea ima des Allemands), qui passe en avant de la carotide primitive; un tronc commun pour les artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche, une artère thyroïdienne inférieure accessoire, se distribuant au lobe droit de la glande thyroïde. Il ne faut pas confondre cette dernière avec la « thyroïdea ima » celle-ci se distribue à la partie moyenne du corps thyroïde, alors que t'artère thyroïdienne accessoire se distribue aux lobes latéraux de la glande. Il peut y avoir de chaque côté une artère thyroïdienne inférieure accessoire et une « thyroïde ima. Il en résulte l'existence de huit artères thyroïdiennes; cela se rencontrait sur un sujet qui présentait deux thyroïdiennes supérieures, deux thyroïdiennes inférieures venant de la sous-clavière, deux thyroïdiennes accessoires, deux arteria thyroïdea imae de ces deux dernières, l'une, la gauche, venait de la crosse de l'aorte, l'autre du tronc brachio-céphalique, une artère mammaire interne accessoire; une fine artère pour le plexus brachial, une artère péricardique, une artère bronchique, le plus souvent la droite. Cette anomalie répéterait la disposition normale chez quelques animaux; la collatérale interne inférieure, les artères thoracique externe, sous-scapulaire, circonflexe antérieure et postérieure; une artère aux ganglions de l'aisselle; l'artère humérale profonde