La capsule, le cône musculo-tendineux et des ligaments unissent l'articulation scaplo-humérale.

Capsule

Articulation scapulo-humérale, coupe frontale passant par la petite tubérosité de l'humérus.

La capsule de l'articulation scapulo-humérale revêt la forme d'un cône fibreux dont le sommet tronqué s'attache sur le pourtour de la cavité glénoïde et du bourrelet glénoïdien et dont la base va se fixer sur le col anatomique de l'humérus.
L'insertion glénoïdienne de la capsule se fait sur la face externe du bourrelet (F) et un-peu sur le pourtour osseux cependant, à la partie supérieure de la glène la capsule, soulevée par le tendon du biceps, va s'insérer bien au delà, jusqu'à la base de l'apophyse coracoïde de même, au niveau de l'échancrure glénoïdienne, l'insertion capsulaire s'avance un peu sur l'os avec le périoste duquel elle se continue en bas, la capsule se confond avec le long chef du triceps. L'insertion humérale du ligament capsulaire se fait à la lèvre externe du col anatomique, dans la portion de la tête qui confine aux deux tubérosités. En arrière elle s'étend au delà du col anatomique, laissant entre elle et le revête- ment cartilagineux une bande osseuse de près d'un centimètre de large. En bas elle s'avance sur le col chirurgical et sur le bord interne de l'humérus ; en ce point la capsule est fort épaisse ses fibres superficielles descendent le long du bord interne de l'os, ses fibres profondes se recourbent pour remonter vers la surface cartilagineuse, formant dans l'intérieur de l'articulation des brides saillantes que revêt la synoviale. Il importe de noter qu'en ce point le périoste huméral fort épaissi renferme quelques cellules cartilagineuses c'est cette partie du col chirurgical qui vient entrer en contact avec le coussinet élastique de la cavité glénoïde lorsque le bras est rapproché du tronc.
Le ligament capsulaire de l'articulation scapulo-humérale est assez tâche pour permettre un écartement de 2 à 3 centimètres entre tes surfaces articulaires, lorsque la pénétration de l'air a permis cet écartement; cette laxité est en rapport avec l'étendue des mouvements de l'article.
D'une façon générale, la capsule est mince mais son épaisseur varie sur ses différentes parties. Elle s'amincit a l'extrême, au point de disparaître, là où des tendons viennent s'appliquer sur sa face externe; dans l'intervalle de ceux-ci, elle se montre plus épaisse. Je décrirai successivement les tendons qui doublent la capsule et les épaississements qu'elle présente dans leur intervalle.

Articulation scapulo-humérale, coupe verticale passant par la petite tubérosité de l'humérus.

Structure

Le ligament capsulaire est formé de fibres entrecroisées; la plupart, s'étendant directement ou obliquement de l'omoplate vers l'humérus, forment une couche superficielle longitudinale; d'autres fibres, circulaires, forment une couche profonde pour voir ces dernières, il faut étudier la capsule par sa face articulaire, en détachant avec précaution la synoviale qui la revêt.

Cône musculo-tendineux

Les tendons des muscles de l'épaule qui se détachent de l'omoplate pour venir s'insérer sur les tubérosités humérales, s'appliquent à la plus grande partie du ligament capsulaire. En avant, le tendon élargi du sous-scapulaire, en haut, les tendons épanouis des muscles sus et sous-épineux; en arrière, le tendon du petit rond doublent la capsule. Au niveau des points où les tendons s'appliquent à la capsule, ils lui adhèrent fortement, et paraissent même en dehors se fusionner avec elle après les avoir isolés par une dissection attentive, on constate que la capsule est réduite à un mince feuillet. Cet amincissement est poussé à l'extrême au niveau du sous-scapulaire; la paroi articulaire n'est plus représentée que par un feuillet synovial transparent, que l'on crève le plus souvent au cours de la dissection on voit alors le tendon pénétrer dans l'intérieur de l'articulation par un orifice ovalaire. Cet orifice, que limitent deux faisceaux renforcés de la capsule, a été décrit sous le nom de foramen ovale par Weitbrecht.
Pour résumer et répéter, disons une coiffe musculo-tendineuse recouvre les parties antérieure, supérieure et postérieure de l'articulation. Là où la capsule est doublée par les tendons, elle s'amincit ou disparaît ; là où elle n'est point soutenue,elle apparaît épaissie et renforcée. On peut donc prévoir, par la disposition de la coiffe musculo-tendineuse, la. disposition même des faisceaux de renforcement. A la partie inférieure du ligament capsulaire, qu'aucun tendon ne vient soutenir, nous rencontrerons, en effet, le plus large et le plus fort de ces faisceaux.

Articulation scapulo-humérale, vue antérieure.

Faisceaux de renforcement

Ligament coraco-huméral

La capsule fibreuse est renforcée à sa partie supérieure, au niveau de l'intervalle que laissent entre eux le sus-épineux et le sous-scapulaire, par un faisceau qui a reçu le nom de ligament coraco-huméral (faisceau coracoïdien, ligament accessoire, ligament suspenseur de la tête de l'humérus).
C'est une lame fibreuse, longue et épaisse, qui s'attache en dedans au bord acromial et à la base de l'apophyse coracoïde, immédiatement au-dessous du ligament acromio-coracoïdien ; de la les fibres se portent transversalement en dehors, et s'insèrent à la grosse tubérosité de l'humérus en se confondant avec la partie sous-jacente de la capsule. Au niveau de son insertion coracoïdienne, le ligament coraco-huméral est large de trois a quatre centimètres; quelques fibres antéro-postérieures relient ses fibres transversales, ménageant avec l'apophyse coracoïde un trou par lequel un lobule adipeux émerge dans l'abduction du bras, entraînant avec lui un petit prolongement synovial. Le bord antérieur de ce ligament se détache de la capsule dont il est séparé par un prolongement de la bourse séreuse sous-coracoidienne. Son bord postérieur se confond avec la capsule qu'il paraît continuer.
Ligaments gléno-huméraux
Les faisceaux de renforcement, qui répondent aux points où la capsule n'est point protégée par les tendons, sont au nombre de trois.
Fr. Schlemm a donné en 1853 dans les archives de Millier une description nette, précise et complète de ces renforcements déjà partiellement indiqués par Barkow (1841).
Depuis cette époque, Morris, Farabeuf, Reynier, Carpentier ont contrôlé et reproduit la description de Schlemm, gardant le nom de ligaments gléno-huméraux, mais modifiant plus ou moins l'épithète qui caractérise chacun d'eux; les dénominations données par Farabeuf ont l'avantage de rappeler les insertions de chaque faisceau.
Une préparation spéciale est nécessaire pour mettre en évidence ces faisceaux qui ne sont guère visibles sur la face extérieure de la capsule.Cette préparation, indiquée par Schlemm, est la suivante après dissection du ligament capsulaire on résèque la plus grande partie de sa face postérieure. Par la fenêtre ainsi pratiquée, il est facile de faire sortir la tête de l'humérus, et d'abattre toute la surface articulaire par un trait de scie, passant à peu près au niveau du col anatomique. Grâce à cette large fenestration et à la résection de la tête, on peut facilement étudier, par sa face articulaire, tout ce qui reste de la capsule.

a) Le faisceau gléno-huméral supérieur (lig. coraco-brachiale de Schlemm, gléno-huméral supérieur de Morris, sus-léno-sus-huméral de Farabeuf) est formé de fibres qui se détachent du bourrelet glénoïdien et de la partie adjacente du rebord osseux, au niveau du pôle supérieur de la glène ses fibres forment une bande étroite qui fait légèrement saillie à l'intérieur de l'articulation; elles se portent horizontalement en dehors et s'insèrent dans l'encoche creusée sur le col anatomique, au-dessus de la petite tubérosité. Parfois ce faisceau devient plus saillant à l'intérieur de l'articulation il est alors enveloppé sur toutes ses faces par la synoviale.

Articulation scapulo-humérale, vue postérieure (la partie postérieure de la capsule et la tête humérale ont été réséquées pour montrer la partie antérieure de la capsule par sa face articulaire).

Le faisceau gléno-huméral supérieur est bien sus-gléno-sus-huméral. Situé en avant et un peu au-dessous du ligament coraco-huméral, il forme avec le bord postérieur de celui-ci, saillant également dans l'intérieur de l'article, une gouttière dans laquelle le tendon de la longue portion du biceps est logé et retenu (M). Au niveau de leur insertion numérale, les deux ligaments sont réunis par des fibres transversales qui forment avec la gouttière bicipitale un canal ostéo-fibreux dans lequel passe le long chef du biceps. C'est pourquoi quelques auteurs décrivent, après Schlemm, une bifurcation du faisceau gléno-huméral supérieur dont un chef irait à la grosse tubérosité, et l'autre à la petite; cela est exact si l'on réunit dans un même ligament le coraco-huméral et le sus-gléno-sus-huméral.

b) Le faisceau gléno-huméral moyen (lig. Gléno-brachiale internum de Schlemm, gléno-huméral moyen de Morris, sus-gléno-pré-huméral de Farabeuf) se dégage de la partie antéro-supérieure du pourtour glénoïdien et du bourrelet, immédiatement à côté du faisceau précédent. Il se dirige oblique- ment en bas et en dehors vers la petite tubérosité, en-s'écartant du sus-gléno- sus-huméral, avec lequel il limite le foramen ovale. Très variable dans son développement, il apparaît le plus souvent sous la forme d'une bande fibreuse oblique, qui s'élargit en descendant. Son bord supérieur, qui forme la lèvre inférieure du foramen ovale, est toujours très net son bord inférieur se con- fond avec la capsule. Ce faisceau est recouvert par le sous-scapulaire.

c) Le faisceau gléno-huméral inférieur (lig. Glénoideo-brachiale inferius seu latum de Schlemm, gléno-huéral inférieur de Morris, pré-gléno-sous-huméral de Farabeuf), renforce la partie inférieure de la capsule, laissée à découvert entre le sous-scapulaire et le petit rond. Beaucoup plus large et plus fort que les deux autres, il a des bords moins distincts. n s'étend du bord interne et de la partie inférieure du pourtour glénoïdien à la partie interne du col de l'humérus. Peu oblique, presque transversal, souvent séparé du précédent par un espace large au niveau duquel la capsule est mince, il est autant sous-gléno que sous-huméral ; Schlemm l'appelle ligament large ; c'est le faisceau principal de renforcement.
Synoviale. La synoviale tapisse la face interne du ligament capsulaire assez intimement unie à ce ligament, elle s'en détache seulement au voisinage des insertions de celui-ci pour s'avancer jusqu'au pourtour du revêtement cartilagineux de la tête humérale, et jusqu'à la face externe du bourrelet glénoïdien. Nous avons déjà vu qu'au pôle supérieur de la glène, l'insertion de la membrane séreuse est reportée avec celle de la capsule jusqu'à la base de l'apophyse coracoïde, par-dessus le tendon du biceps. Du côté de l'humérus, la synoviale est soulevée par des brides fibreuses, formant des replis synoviaux, sur lesquels on rencontre des franges d'ordinaire peu développées.
La synoviale présente un prolongement au niveau du point où le tendon du sous-scapulaire écarte les faisceaux du ligament capsulaire.-La forme et le volume de ce prolongement sont très variables.
Un deuxième prolongement, constant, descend dans la coulisse bicipitale autour du tendon ce prolongement, long de trois à cinq centimètres, se ter- mine par un cul-de-sac circulaire qui descend plus bas sur la face osseuse du tendon. Dans cette partie de son trajet, le tendon bicipital présente souvent un méso-tendon très lâche, qui dédouble en partie le prolongement séreux.
Parmi les prologements inconstants de la synoviale, il faut citer :
1° au niveau de l'échancrure glénoïdienne, un prolongement qui s'engage entre le fibro-cartilage et l'échancrure ce prolongement, plus ou moins développé, communique quelquefois avec la bourse séreuse du sous-scapulaire son.orifice est souvent garni de franges synoviales ;
2° un prolongement coracoïdien qui se dégage par un trou ménagé dans l'insertion du ligament coraco-huméral à l'apophyse coracoïde ce prolongement appartient plus à la bourse du sous-scapulaire qu'à la synoviale même.
Rapports. L'articulation scapulo-humérale est en rapport immédiat avec le cône musculo-tendineux que nous avons déjà. décrit rappelons que ce cône est formé par quatre muscles qui vont des faces de l'omoplate aux tubérosités de l'extrémité supérieure de l'humérus. Ces muscles sont : le sous-scapulaire qui recouvre la partie antérieure de la

Articulation scapulo-humérale, vue antérieure, la synoviale a été injectée.

Ainsi revêtue de sa coiffe musculo-tendineuse, la tête humérale entre en contact supérieurement avec la voûte ostéo-fibreuse que forment l'acromion et la coracoïde reliés par le ligament acromio-coracoïdien. Cette voûte surplombe comme un auvent la cavité glénoïde agrandissant par le fait la cavité de réception et de protection de la tête numérale. La voûte acromio-coracoïdionne est prolongée en dehors, en avant et en arrière par le triangle musculaire du deltoïde qui achève l'enveloppement de l'article. Au-dessous du muscle un mince feuillet aponévrotique continue le ligament acromio-coracoïclien. Toutes ces parties sont, je le répète, en contact immédiat avec l'articulation, et les frottements de la tête humérale sur cette enveloppe ont créé une grande séreuse, la bourse séreuse sous-deltoï- dienno.
A ces rapports immédiats, il faut en ajouter d'autres; en ayant, une éminence osseuse, la coracoïde, et un faisceau musculaire qui s'en détache, le coraco-biceps, répètent un rap- port du même genre, établi là encore par l'intermédiaire d'une bourse séreuse quelquefois isolée, quelquefois réunie à la grande séreuse sous-deltoïdienne. Ainsi enveloppée en avant, en dehors, en haut et en arrière, l'articulation scapulo-humérale répond en dedans au creux de l'aisselle là, sa paroi apparaît dans l'écartement des muscles sous-scapulaire, triceps et petit rond, et se met en rapport avec les vaisseaux et nerfs qui traversent le creux axillaire.
Notons aussi que la longue portion du triceps, croisée en avant par le grand rond, en arrière par le petit rond, limite un espace quadrangulaire par où passent les vaisseaux et nerfs circonflexes postérieurs qui contournent le col chirurgical de l'humérus.
Bourses séreuses de l'épaule. La plupart nous étant déjà connues, il nous suffit de les rappeler en quelques mots :
1° La plus grande et la plus constante est la sous-deltoïdienne, située entre la face pro- fonde du deltoïde, la voûte acromio-coracoïdienne, d'une part, les tubérosités de l'humérus et le manchon capsulaire, d'autre part elle s'étend assez souvent plus en dedans sur la face supérieure du tendon sus-épineux cette bourse peut communiquer exceptionnellement, avec la synoviale articulaire.
2° La bourse séreuse du sous-scapulaire est située entre la face profonde du tendon sous- scapulaire, le col de l'omoplate et la partie correspondante de la capsule; elle s'étend en dedans jusque dans la fosse sous-scapulaire sous la forme d'un prolongement digitiforme. Nous avons dit que cette séreuse communiquait le plus souvent, chez l'adulte, avec le prolongement sous-scapulaire de la synoviale au niveau du foramen ovale.
3° La bourse sous-coracoïdienne souvent réunie à la précédente, s'étale entre l'apophyse coracoïde et le bord supérieur du sous-scapulaire; elle est créée par les frottements du tendon sur la face humérale de l'apophyse.
4° Une bourse séreuse, moins constante, est située entre la face antérieure du sous-scapulaire et la petite tubérosité et la face postérieure des tendons réunis du coraco-brachial et du biceps elle s'étend en haut sous l'apophyse coracoïde. Elle communique souvent avec la grande séreuse sous-deItoïdienne.
Vaisseaux et nerfs. Les artères de l'articulation scapulo-humérale sont fournies par les circonflexes antérieure et postérieure et la scapulaire inférieure, branches de l'axillaire, et par la sus-scapulaire, branche de la sous-clavière.
La sus-scapulaire distribue ses rameaux à la partie supéro-exteme de la capsule. Les circonflexes décrivent autour du col chirurgical une arcade complète, d'où partent des bran- cités ascendantes destinées à l'articulation constamment, un rameau de la circonflexe antérieure remonte dans la coulisse bicipitale. Les branches, terminales de la scapulaire inférieure se rendent en grande partie à la portion de la capsule qui avoisine la cavité glénoïde. Il n'est pas rare que l'axillaire émette une branche articulaire directe, qui aborde la capsule à la hauteur du biceps et de la coracoïde. L'articulation reçoit en outre un grand nombre de rameaux des nombreuses artères musculaires de la région.
Les nerfs viennent du sus-scapulaire, du sous-scapulaire, et du circonflexe.
Essai de mécanique articulaire. A l'état normal, le bras pendant le long du corps, la tête humérale n'entre en contact qu'avec les doux tiers supérieurs de la cavité glénoïde le tiers inférieur do cette cavité répond à la partie interne du col. A ce niveau, le col, recouvert par les fibres récurrentes de. la. capsule et par un périoste épaissi, dans lequel on rencontre des éléments fibro-cartilagineux, entre en contact avec le segment inférieur du bourrelet glénoïdien, que j'ai appelé coussinet élastique du bras.
Commet s'établit le contact ? Il était universellement admis, il y a peu d'années, et la majorité des anatomistes admettent encore, que la cavité glénoïde et la tête humérale entrent en contact par toute l'étendue des parties mises en présence dans les divers mouvements.
On peut voir le contact ainsi représenté sur nos coupes, comme sur celles de Weitbrecht, Braune, Henle, Cruveilhier, et de tous ceux, anciens et modernes, qui ont bien voulu faire ces coupes et les reproduire fidèlement,
Actuellement quelques anatomistes nient ce contact général, et prétendent le remplacer par un contact polaire central ou juxta-central. Cette théorie, née, je crois, des spéculations géométriques d'Aeby, a été soutenue en France par M. Assaky (Soc. Biologie, juin 1885). Pour cet auteur, le tubercule central, que l'on rencontre parfois vers le centre de la glène osseuse, répond au point de pression maximum exercée le plus habituellement par la tête humérale. M. Assaky a présenté, à l'appui de sa théorie, des moules de cire qui, comprimés entre la glène et la tête, avaient pris la forme de ménisques plus minces au centre qu'à la périphérie. Ses conclusions furent les suivantes dans l'articulation scapulo-humérale, le contact cartilagineux, sans interposition de synovie, n'est pas général, mais juxta-central pour la cavité glénoïde, et polaire pour la tête humérale.
A première vue, cette théorie nous apparaît en contradiction formelle avec les lois qui régissent la forme des os. Un tubercule répondant au point d'une cavité sur lequel porte la pression maxima d'une tête sphérique. Il semble que l'observation de l'anatomie tant normale que pathologique (pseudarthroses) permette de conclure que ce point en saillie doit répondre au minimum de pression.
Mais voyons les faits.
Une première expérience est tout à fait probante: faites, sur un sujet congelé, des coupes de l'articulation toujours vous trouverez la cavité glénoïde en contact par toute son étendue avec la portion de la tête humérale qui était en rapport avec elle dans le mouvement où la congélation a surpris le membre. Variez les positions et les coupes; toujours vous observerez un contact général et parfait. Cherchez, sur ces coupes, à obtenir un contact limité à un point, un contact polaire, vous n'y réussirez point.
Une autre expérience est non moins instructive détachez la tête humérale par un trait de scie passant au voisinage du col anatomique, et appliquez-la sur la glène. Renversez alors cette sorte de bilboquet; lorsque le sujet est frais, les surfaces cartilagineuses ayant gardé leur élasticité normale, la tête reste adhérente à la cavité glénoïde. Comment expliquer ce fait avec la théorie du contact polaire central ou juxta-central?
Mais, à défaut d'expériences, l'anatomie générale des articulations nous oblige à refuser tout crédit à la théorie nouvelle. Nous savons, en effet, que toujours l'épaisseur du revête- ment cartilagineux est en rapport direct avec la pression; or les coupes nous montrent que l'épaisseur de ce revêtement est minima au centre de la glène scapulaire. J'ai aussi insisté sur ce fait qu'au niveau du tubercule central le revêtement n'est plus formé par du cartilage hyalin, mais par du fibro-cartilage, preuve nouvelle que la pression est moindre en ce point.
Ajoutons un dernier argument lorsque deux surfaces articulaires n'entrent en contact que par un point de leur étendue, on voit à leur périphérie des ménisques ou des franges synoviales; or, rien de tel n'existe à l'articulation scapulo-humérale. Dans cette articulation, au contraire, l'étendue du contact est encore augmentée sur le vivant par ce fait que le bourrelet glénoïdien est appliqué étroitement contre la tête humorale par la capsule qui s'attache à sa face externe.
Ces diverses constatations me semblent suffisantes pour s'en tenir à l'ancienne théorie du contact général, en la complétant de la façon suivante c'est au centre de la cavité glénoïde que la pression s'exerce avec moins de perfection et de force.
Je n'aurais point apporté tant d'attention à la réfutation de la théorie du contact polaire, si elle n'avait obtenu le patronage scientifique du professeur Farabeuf. En la présentant, au nom de son auteur, à la Société de chirurgie (Séance du 12 mai 1886), M. Farabeuf admit comme démontré le contact polaire des surfaces, et annonça l'intention d'examiner ultérieurement si ce fait ne devait pas devenir le point de départ de l'énoncé d'une loi générale régissant la construction des énarthroses et des condyles.

Par quelle force est assuré le contact des surfaces articulares. Au dire de Weber et d'un grand nombre d'anatomistes le contact entre la tête humérale et la cavité glénoïde serait maintenu à l'épaule comme à la hanche par la pression atmosphérique. Celle-ci, évaluée par Krause à 2 kg. 800, est manifestement insuffisante il convient de lui ajouter la tonicité des muscles qui englobent l'articulation, allant de l'un a l'autre de ses segments. Quand la tonicité musculaire vient à disparaître, les surfaces s'abandonnent pou à peu et l'humérus tombe, comme on le vérifie aisément sur les bras atrophiés d'enfants atteints de paralysie infantile.

A, extrémité interne de la clavicule, B, extrémité externe de la clavicule, C, apophyse acromion. D, humérus.

1-1, capsule fibreuse, ligament capsulaire ; ce ligament s'étend du pourtour de la cavité glénoïde au col anatomique de l'humérus. 2, ligament accessoire de la capsule fibreuse, faisceau coracoïdien, qui du bord antérieur de l'apophyse coracoïde vient se terminer sur cette capsule. 3, 3’, tendons des muscles sous-épineux et petit rond. 4, tendon du muscle sous-scapulaire. La capsule fibreuse présente constamment, au niveau du tendon du sous-scapulaire, une ouverture qui laisse passer un prolongement de la synoviale, 5 ; pour bien apprécier les dimensions de ce prolongement il est nécessaire d'insuffler l'articulation. Au niveau de la coulisse bicipitale, la capsule fibreuse forme une espèce de pont sous lequel passe le prolongement de la synoviale, 6, qui enveloppe le tendon, 7, de la longue portion du muscle biceps brachial, 8, tendon du muscle grand pectoral.. 9-10, ligaments qui unissent l'extrémité externe de la clavicule à l'apophyse coracoïde ; ces ligaments sont au nombre de deux : l'un antérieur, 9, appelé ligament trapézoide, et l'autre postérieur, 10, appelé conoïde ou rayonné. 11. ligament qui convertit en trou l'échancrure coracoïdienne. - 12, ligament qui unit a l'acromion l'extrémité externe de la clavicule. 13-14, ligament coraco-acromien, étendu du sommet de l'acromion à toule la longueur du bord postérieur de l'apophyse coracoïde.

D'après traité d'anatomie par P. Poirier.