L'articulation coxo-fémorale est du type des énarthroses.­

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Surfaces articulaires

Tête fémorale

La tête du fémur, arrondie, représente à peu près l­es deux tiers d'une sphère. Sa surface articulaire, lisse, limitée par une ligne sinueuse, se prolonge en avant et en arrière sur le col fémoral. L'angle qu'elle forme sur la face postérieure du col est arrondi l'angle ou prolongement qui s'avance sur la ­face antérieure est variable il répond à cette empreinte osseuse à laquelle j'ai donné le nom d'empreinte iliaque, parce qu'elle résulte du contact de l'avancée osseuse qui supporte l'épine iliaque antéro-inférieure avec cette partie de la face antérieure du col, dans la flexion de la cuisse sur le bassin.

La tète fémorale (côté droit), avec sa collerette capsulaire et le repli pectinéo-fovéal d’Amantini.

1, tête fémorale. — 2, capsule articulaire, érignée en bas. — 3, freuula capsulæ. — 4, repli pectinéo-fovéal d’Amantini soulevé par une sonde cannelée. — 4, paquet adipeux, dans lequel se voit le tronc de deux petites artères qui cheminent dans le repli. — 8, ligament rond. — 7, tendon du muscle psoas- iliaque

Le cartilage d'encroutement qui revêt la tête fémorale s'avance plus ou moins sur cette empreinte. Il atteint son maximum d'épaisseur à la partie supérieure de la tête.

Au-dessous et en arrière de sa partie la plus saillante, la tête est creusée d'une fossette ovalaire cette fossette qui donne insertion dans sa partie antéro-supérieure au ligament rond est échancrée dans sa partie postéro-Inférieure, plus large et moins profonde par le frottement de ce ligament.

Cavité Cotyloïde

A peu près hémisphérique, la cavité cotyloïde est limitée sur l'os sec par un bord saillant, presque tranchant, le sourcil cotyloïdien, avec ses deux dépressions, l'ilio-pubienne et l'ilio-ischiatique, et sa large échancrure ischio-pubienne. A l'intérieur de cette cavité, un croissant articulaire, lisse, dont les extrémités ou cornes répondent aux bords de l'échancrure, entoure en fer à cheval l'arrière-fond, excavé à trois ou quatre millimètres au-dessous du niveau du croissant articulaire. Cet arrière-fond, loge iliaque du ligament rond, présente par places des orifices vasculaires plus ou moins nombreux.

A l'état frais, le fer à cheval articulaire est revêtu d'une couche de cartilage hyalin dont l'épaisseur augmente de la partie centrale vers la partie périphérique et atteint son maximum vers le pôle supérieur de la cavité. Sur ce cartilage on voit parfois, en continuité avec les dépressions du sourcil cotyloïdien, deux étranglements ou deux traînées grisâtres, vestiges de la réunion des trois os qui ont contribué à la formation de la cavité (ilion, ischion, pubis).

L'arrière fond est tapissé par un périoste mince, assez facile à détacher et recouvert d'une masse graisseuse rougeâtre, presque fluide.

Bourrelet cotyloïdien

Un bourrelet fibro-cartilagineux prismatique et triangulaire, le bourrelet cotyloïdien, s'applique au sourcil cotyloïdien qu'il surélève, augmentant ainsi de toute sa hauteur la profondeur de la cavité. Ce bourrelet, en forme d'anneau prismatique, répond et s'insère par l'une de ses faces, dite face adhérente ou base, au pourtour du sourcil par sa face interne, concave et unie, il continue la surface articulaire de la cavité cotyloïde, et entre ainsi en contact avec la tête fémorale par sa face externe, il donne insertion à la capsule articulaire.

Au niveau des dépressions ilio-pubienne et ilio-ischiatique, le bourrelet reste en général séparé de l'os par un sillon plus ou moins profond. J'ai vu ce sillon s'étendre à toute la moitié supérieure du bourrelet qui apparaissait détachée et flottante.

Au niveau de l'échancrure ischio-pubienne, le bourrelet s'insère aux deux extrémités de l'échancrure par deux trousseaux larges et épais, immédiatement en dehors des cornes du croissant articulaire; quelques fibres, arciformes, allant d'une corne a. l'autre, achèvent le pont fibreux qui transforme l'échancrure en trou, et qui porte le nom de ligament transverse de l'acetabulum.

Le bourrelet cotyloïdien est formé de faisceaux fibreux qui s'insèrent très obliquement sur tout le pourtour cotyloïdien, et s'incurvent pour décrire un trajet plus ou moins circulaire. A ces fibres, qui forment la partie principale du bourrelet, s'ajoutent des fibres annulaires; on rencontre surtout ces dernières vers la face articulaire du bourrelet.

La hauteur du bourrelet cotyloïdien varie de 8 a 10 millimètres inégale sur les divers points du pourtour, elle est toujours plus grande en arrière et en haut qu'en avant et en bas.

­­­Cavité cotyloïde, vue de face avec le bourrelet cotyloïdien entouré par la capsule articulaire 

Il faut remarquer que le tissu fibro-cartilagineux du bourrelet envahit la surface articulaire cotyloïdienne dans sa partie supérieure. Cet envahissement, analogue à celui que nous avons constaté dans le tiers inférieur de la cavité glénoïde de l'omoplate, n'est pas constant, bien qu'il se présente dans la majorité des cas. Sur l'os sec, les traces de cet envahissement sont indiquées par une différence d'aspect et de niveau de la région envahie.

On observe sur un grand nombre de pièces le tissu fibro-cartilagineux s'avancer jusqu'à l'arrière-fond et même s'unir à celui-ci par l'intermédiaire d'une tache arrondie, au niveau de laquelle le revêtement n'est plus cartilagineux mais fibro-cartilagineux.

Moyens d'union

Le fémur et l'os iliaque sont unis par une capsule fibreuse, présentant des faisceaux de renforcement; cette capsule forme un manchon épais ou mieux un cône fibreux tronqué, à sommet cotyloïdien. Accessoirement les deux os sont encore unis par un ligament, dit ligament rond ou interarticulaire

Capsule

Du côté de l'os iliaque, la capsule s'insère au pourtour osseux du sourcil cotyloïdien et à la face externe du bourrelet, dont elle laisse libre le bord tranchant, surtout à la partie postérieure de l'articulation. Au niveau de l'échancrure ischio-pubienne la capsule s'insère à la face externe et sur le bord libre du bourrelet; elle laisse ainsi libre le trou ostéo-fibreux qui donne accès dans l'arrière-fond de la cavité cotyloïde.

Du pourtour de la cavité articulaire, la capsule fibreuse se dirige en bas et en dehors pour aller prendre son insertion inférieure autour du col fémoral. En avant, elle vient s'insérer à l'angle antéro-supérieur du grand trochanter et de là à toute l'étendue de cette large ligne rugueuse, dite à tort ligne inter-trochantérienne antérieure, car elle n'atteint pas le petit trochanter dont elle reste toujours séparée par une dépression, la fossette pré trochantérienne.

De l'extrémité inférieure de cette ligne, l'insertion capsulaire se recourbe à angle aigu et remonte suivant une ligne oblique qui passe en avant du petit trochanter pour gagner la face postérieure du col, qu'elle suit parallèlement à la ligne inter trochantérienne postérieure, mais à un travers de doigt en dedans de celle-ci, pour regagner l'angle antéro-supérieur du grand trochanter. Une erreur courante est de dire que la capsule ne s'insère pas a la face postérieure du col, mais qu'elle s'y termine par un bord libre formant demi-anneau sur la surface postérieure du col auquel elle n'adhère que par l'intermédiaire de ta synoviale. En effet, l'insertion a la face postérieure du col est réelle et constate; assez faible d'ordinaire, pour que le scalpel, suivant le bord très net de la zone orbiculaire, la détache facilement, elle est parfois assez forte pour laisser sur l'os une empreinte linéaire.

Comme on le voit, l'insertion fémorale de la capsule se fait ou parait se faire à une assez grande distance du revêtement cartilagineux de la tète; cependant on peut voir que ses fibres profondes se réfléchissent sur le col et remontent sur lui en certains points jusqu'au pourtour de la surface articulaire. Ces faisceaux récurrents soulèvent la synoviale, formant ainsi des replis, visibles surtout le long des bords du col; les anciens anatomistes ont décrit ces replis sous les noms de plica, retinacula, frenulacapsulae. C'est sur le bord inférieur du col que l'on rencontre les principaux de ces replis; l'un d'eux, principal et constant, mérite particulièrement l'attention. Dans l'ensemble, la capsule, remarquable par sa force et son épaisseur, représente un cône à base cotyloïdienne, dont le sommet tronqué enserre le col fémoral. Une disposition inverse se présente à l'épaule où la capsule forme un cône tronqué à base humérale, à sommet glénoïdien. Remarquons encore que la capsule fibreuse est moins lâche à la hanche qu'à l'épaule cependant il faut se garder d'affirmer, comme on le fait communément, que cette capsule, très serrée, maintient solidement la tête du fémur dans la cavité cotyloïde. Cela n'est vrai que dans l'extension extrême, qui tord et par conséquent raccourcit la capsule dans la flexion moyenne, la capsule coxo-fémorale est assez lâche pour permettre un écart d'un à deux centimètres entre les surfaces articulaires; à la hanche comme a l'épaule, la pression atmosphérique et la tonicité musculaire interviennent pour maintenir le contact.

Envisagée au point de vue de sa constitution, la capsule comprend un plan profond, mince, de fibres annulaires ou très obliques, et un plan superficiel beaucoup plus important, composé de faisceaux longitudinaux allant de l'os iliaque au fémur; les faisceaux longitudinaux sont décrits sous le nom de ligaments ou faisceaux de renforcement ; la couche profonde forme la zone orbiculaire.

Ligaments ou faisceaux de renforcement longitudinaux

Ils se détachent des trois parties de l'os iliaque et portent par suite les noms d'ilio-fémoral, ischio-fémoral et pubo-fémoral.

Ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin

C'est le plus fort des ligaments de la hanche; il revêt la forme d'un éventail fibreux dont le sommet se fixe au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, et dont la base élargie s'attache à la ligne dite inter trochantérienne antérieure.

Dans cet éventail fibreux, il faut distinguer deux faisceaux :

.le faisceau supérieur, qui se porte en dehors, presque parallèlement à l'axe du col, et va s'attacher à un tubercule, situé en avant du grand trochanter, immédiatement en dedans de l'empreinte du petit fessier; c'est le faisceau ilio-pré-trochantérien, le plus court, le plus fort, le plus épais des ligaments de la hanche. La largeur de son insertion iliaque au-dessous et en arrière de l'épine iliaque antéro-inférieure, au-dessus et au-dessous de la gouttière osseuse qui loge le tendon réfléchi du droit antérieur la saillie toujours très accentuée du tubercule pré trochantérien, témoignent de la force de ce faisceau dont, l'épaisseur atteint souvent et parfois dépasse un centimètre (de7 à 14 mm).

L'insertion iliaque de ce ligament s'étend presque toujours à 2 ou 3 centimètres en arrière sur le contour supérieur du sourcil cotyloïdien, où elle englobe le tendon réfléchi du droit antérieur.

Ce faisceau supérieur, ilio-pré trochantérien, du ligament ilio-fémoral limite l'adduction et la rotation en dehors; il contribue à limiter l'extension de la cuisse.

Souvent ce faisceau supérieur reçoit des expansions tendineuses, soit du petit fessier, soit du droit antérieur parfois l'expansion tendineuse du droit antérieur va jusqu'au fémur et cette du petit fessier jusqu'au grand trochanter; je ne vois pas qu'il y ait lieu de décrire comme ligaments spéciaux ces expansions qui ne sont d'ailleurs pas constantes.

.le faisceau inferieur du ligament ilio-fémoral descend presque verticalement de l'insertion iliaque vers le tubercule inférieur de la ligne dite inter trochantérienne antérieure; comme ce tubercule est situé en avant du petit trochanter dont il est séparé par une fossette, le faisceau ilio-pré-trochantinien. Plus long que le faisceau supérieur, il est moins épais; son épaisseur ne dépasse guère un demi-centimètre il limite l'extension.

Entre ces deux faisceaux de renforcement, l'éventail ilio-fémoral, aminci, montre quelques faisceaux appartenant au système des fibres circulaires.

Ligament pubo-fémoral

Il nait de la portion pubienne du rebord cotyloïdien, de l'éminence ilio-pectinée, et du bord inférieur de la branche horizontale du pubis; de là, il se dirige en bas, en dehors et un peu en arrière, pour aller s'attacher dans la partie antérieure de la fossette pré-trochantinienne il est donc pubo-pré-trochantinien. Il se tend dans l'abduction.

Il forme avec le faisceau vertical, ilio-pré-trochantinien, du ligament ilio-fémoral, un V a pointe trochantinienne, ouvert en haut et en dedans. Le ligament pubo-fémoral forme, avec les deux faisceaux de l'ilio-fémoral, un N.

Le ligament pubo-fémoral, recouvert en partie par le muscle pectine, est renforcé par des faisceaux de l'aponévrose de ce muscle, et par d'autres faisceaux intermédiaires au pectiné et au psoas-iliaque. Son insertion se prolonge plus ou moins sur le bord inférieur de la branche horizontale du pubis, parfois jusqu'à l'épine pubienne; son bord tranchant, formé de feuillets superposés et sépares par des pelotons adipeux, donne insertion au tendon du muscle obturateur externe.

Entre les ligaments ilio et pubo-fémoral, la capsule, fort mince, est représentée par quelques faisceaux qui se détachent de la partie du sourcil cotyloïdien placée en regard de l'éminence ilio-pectinée. Là, la capsule répond au muscle psoas-iliaque le frottement du tendon de ce muscle sur la capsule soulevée par la tète fémorale a déterminé la formation d'une large bourse séreuse qui se prolonge jusque vers l'insertion trochantinienne du psoas. Chez certains sujets l'amincissement de la capsule peut aller jusqu'à la perforation alors la synoviale articulaire et la séreuse musculaire communiquent par un orifice arrondi plus ou moins grand j'ai recherché sur une centaine de sujets cette communication je l'ai rarement rencontrée chez les enfants au dessous de 10 ans; elle devient d'autant plus fréquente qu'on la cherche chez des sujets plus avancés en âge; a mon avis, elle résulte de l'usure de la capsule par la répétition des frottements.

Ligament ischio-fémoral

De la partie du sourcil cotyloïdien qui répond a l'ischion et particulièrement de la gouttière sous-cotyloïdienne se détachent des faisceaux fibreux qui se portent très obliquement (presque horizontalement) en dehors, en haut et en avant, par-dessus le bord supérieur du col fémoral et vont s'attacher au-dessus et en avant de la fossette digitale, Immédiatement en avant de l'insertion commuer de l'obturateur interne et dos deux jumeaux.

Ce ligament, large à sa base ischienne, se rétrécit progressivement, et prend ainsi une forme triangulaire. En raison de ce fait qu'il croise et contourne le bord supérieur du col fémoral, sur lequel il s'applique comme une bretelle sur une épaule, ce ligament peut être dit ischio-sus-cervical.

Quelques-uns des faisceaux du ligament ischio-fémoral, les inférieurs surtout, se terminent dans la couche des fibres circulaires ; ces faisceaux sont décrits sous le nom d'ischio-zonulaires ou capsulaires.

Ces faisceaux ischio-zonulaires, plus ou moins nombreux, sont toujours beaucoup moins forts que les faisceaux qui se rendent au fémur, par-dessus le col de celui-ci.

Le ligament ischio-fémoral, en rapport immédiat avec le tendon de l'obturateur interne, limite la rotation en dedans du fémur.

Entre le bord inférieur du ligament ischio-fémoral et le ligament pubo-fémoral, la capsule très amincie montre ses faisceaux circulaires. Cependant quelques faisceaux longitudinaux, sans importance, venant des membranes obturatrices, viennent se perdre sur cette partie de la capsule que recouvre l'obturateur externe.

Dans l'extension qui est la position normale de la cuisse, tous ces ligaments légèrement tordus et tendus, vont de l'os iliaque au fémur en décrivant sur le col un trajet en spirale, et appliquent l'une contre l'autre les surfaces articulaires d'autant plus que l'extension est plus grande tandis que, dans une flexion modérée, ils se relâchent, se redressen, deviennent presque parallèles et permettent l'écartement des surfaces articulaires.

Faisceaux annulaires; zone orbiculaire

Les faisceaux circulaires qui occupent la face profonde du ligament capsulaire ont été décrits de différentes façons. Un trousseau fibreux se détache du sourcil et du bourrelet cotyloïdien, immédiatement au-dessous de l'insertion du ligament ilio-fémoral dès son origine ce faisceau se bifurque en deux branche qui, descendant l'une en avant, l'autre en arrière du col, enserrent celui-ci dans un véritable lacs fibreux dont le point d'attache est, comme je l'ai dit, a la partie supérieure du sourcil cotyloïdien ou, en d'autres termes, un faisceau fibreux parti du sourcil cotyloïdien fait le tour du col et revient s'attacher a son point de départ. On peut envisager la zone orbiculaire comme formée de faisceaux annulaires propres, sans insertion osseuse. On remarque toutefois que, si les faisceaux annulaires sont indépendants et continuent sur la face profonde de la capsule la disposition des fibres annulaires profondes du bourrelet, il en est d'autres qui s'insèrent obliquement sur le sourcil cotyloïdien, on donne a ces derniers faisceaux le nom de fibres accessoires.

La partie amincie de la capsule, comprise entre les ligaments pubo et ischio-fémoral, est presque uniquement constituée par les fibres annulaires; quand la cuisse est en flexion, ces fibres unissent transversalement les deux ligaments devenus parallèles; dans l'extension, cites s'appliquent a. la face postérieure du col. La, le bord de la zone orbiculaire est nettement visible, n'étant recouvert que par les fibres capsulaires, clairsemées, qui vont s'insérer a la face postérieure du col.

Ligament dit rond

Le ligament interarticulaire si improprement appelé est en réalité un ligament triangulaire qui s'attache par sa base à l'échancrure cotyloïdienne et va se fixer par son sommet dans la fossette de la tête fémorale.

Ce n'est pas sous cette forme de lame fibreuse triangulaire que l'on décrit d'ordinaire ce ligament, cylindre creux, cône fibreux ou prisme, ou frange synoviale.

Ces divergences s'expliquent par ce fait qu'en pénétrant dans l'articulation le ligament rond soulève la synoviale en une sorte de tente dont la base s'attache au pourtour de l'arrière-fond de la cavité cotyloïde mais si l'on a soin, par une dissection, que la pince procédant par simple arrachement suffit a accomplir, de détacher la graisse et le repli synovial, on réduit vite le ligament a ce qu'il est réellement une épaisse lame triangulaire qui se détache de la fossette fémorale, descend en s'enroulant et s'élargissant sur la tête fémorale pour gagner l'échancrure cotyloïdienne où elle se fixe de la façon que je vais dire.

A l'état normal quand les surfaces articulaires sont en contact, le ligament rond occupe l'arrière-fond de la cavité cotyloïde, arrière-fond qui n'a d'autre raison d'être que l'existence du ligament.

Parti de son insertion à la portion antéro-supérieure de la fossette fémorale, le ligament, d'abord arrondi et épais, devient une lame triangulaire les bords de cette lame, racines ou branches du ligament rond, vont se fixer aux deux extrémités ou cornes qui limitent l'échancrure cotyloïdienne, en dehors de l'articulation.

La branche supérieure ou pubienne, assez grêle, se dirige obliquement en bas et en avant et se fixe à la corne supérieure de l'échancrure, immédiatement en dehors du cartilage la branche inferieure ou ischienne, lame fibreuse très forte, sort de l'articulation et vient se fixer sur la face externe de l'ischion. La portion moyenne du ligament triangulaire plus mince s'attache à cette portion du bourrelet qui forme le pont acétabulaire.

Telle est l'insertion péri ou extra-articulaire du ligament rond. Je ne saurais consentir avec quelques auteurs à lui décrire une insertion au pourtour de l'arrière-fond de la cavité cotyloïde; il n'y a là que quelques travées fibreuses, soulevant un repli synovial, que la pince arrache facilement.

Cette lame triangulaire s'applique à la tête fémorale par sa face externe concave, tandis que par sa face interne convexe elle répond à la graisse qui capitonne l'arrière-fond de la cavité cotyloïde. Ces deux faces sont revêtues par la synoviale qui s'insère au pourtour de l'arrière-cavité.

La force du ligament rond est des plus variables dans quelques cas rares c'est une simple bride fibreuse doublée d'une frange synoviale que la moindre traction peut arracher. D'ordinaire c'est un ligament assez fort pour résister à des tractions de 30 à 50 kilogrammes les deux réunis peuvent supporter une traction dans l'axe variant de 60 à 70 kilogrammes

La structure du ligament rond ainsi réduit à ce qu'il est réellement, ne diffère en rien de celle des autres ligaments articulaires.

Dans la frange synoviale qui double sa face interne, frange que l'on peut comparer au ligament adipeux de l'articulation du genou, on trouve de gros vaisseaux en continuité ou non avec ceux de la tête fémorale le ligament proprement dit contient des vaisseaux comme tous les ligaments et ces vaisseaux sont en continuité avec ceux de l'os au point où se fait l'insertion ligamenteuse il n'y a la rien de particulier au ligament rond.

Rôle du ligament rond

Le mode d'action du ligament rond a été bien différemment apprécie. Considère autrefois comme un agent mécanique limitant le mouvement d'adduction, ou comme suspenseur du tronc au fémur, le ligament rond devint, « une sorte de canal fibreux ayant pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tête du fémur.

On ne saurait nier que des vaisseaux gagnent la tête du fémur par le ligament rond

Néanmoins l'existence d'anastomoses, d'ailleurs inconstantes, puisqu'elles manquent dans un tiers des cas environ, n'est pas suffisante pour faire du ligament rond « un porte-vaisseau ». La dissection montre que c'est un ligament semblable a tout aux autres ligaments articulaires c'est donc dans les phénomènes mécanique que nous devons chercher sa raison d'être.

.le ligament rond, simplement allongé dans la station verticale, se tend lors de la flexion de la cuisse sur le bassin.

.dans la flexion, et seulement dans cette position, il contribue à limiter les mouvements d'adduction et de rotation en dehors.

Cette action mécanique est faible; en effet je me suis assuré que la section du ligament rond ne modifie ni la forme ni l'étendue des mouvements de la hanche. D'ailleurs l'extrême variabilité dans le développement et la force de ce ligament, son absence congénitale parfois observée tendent à faire croire que le ligament rond de l'homme est en train de s'atrophier et de disparaitre.

A l'appui de cette remarque, l'étude comparative du ligament rond chez les vertébrés nous montre ce ligament très développé et en partie musculaire chez un grand nombre de mammifères et d'oiseaux.

Le ligament rond doit être considéré comme une partie de la capsule invaginée dans l'articulation, modification produite par le changement d'attitude.

Le ligament rond de l'homme présente au cours de l'évolution embryonnaire les états divers sous lesquels on le retrouve dans la série capsulaire d'abord, il proémine sur la face articulaire de la capsule, et reste pendant un certain temps sessile avant de s'isoler comme il se montre chez l'adulte.

Chez l'adulte même, on retrouve des traces de l'extériorité antérieure du ligament rond.

Synoviale

La synoviale, née du pourtour du bourrelet cotyloïdien, revêt la face articulaire de la capsule, se réfléchit au niveau des insertions fémorales de celle-ci pour tapisser la partie intra-articulaire du col et vient se terminer au pourtour de la surface cartilagineuse de la tête fémorale.

A cette grande synoviale il faut ajouter la tente synoviale que soulève le ligament rond. Le sommet de cette tente entoure la partie fémorale du ligament rond et tapisse cette partie de la fossette sur laquelle frotte le ligament dans les mouvements de la hanche; la base de la tente s'insère au pourtour de l'arrière-fond. C'est cette synoviale du ligament rond qui ferme le trou cotyloïdien par lequel on voit, après une injection réussie, émerger quelques bourgeons synoviaux. Ces bourgeons sont liés au jeu d'un peloton adipeux que l'abduction chasse de l'arrière-fond et que l'adduction y fait rentrer.

Parmi les culs-de-sac synoviaux, il faut signaler le bourrelet semi-annulaire que forme la synoviale débordant les fibres zonulaires sur la face postérieure du col. Au niveau de ce bourrelet, le mince feuillet synovial n'est doublé que par quelques fibres longitudinales.

Au point de sa réflexion de la capsule sur le col, la synoviale, soulevée par les fibres récurrentes (replis) de la capsule, forme des logettes de dimensions variables. L'une d'elles est constante et remarquable par son étendue; elle s'enfonce sous ce repli capsulaire qui suit le bord inférieur du col, repli pectinéo-fovéal.

Au niveau des dépressions du sourcil cotyloïdien, la synoviale s'enfonce dans le sillon intermédiaire au bourrelet et à la dépression on peut assez souvent observer un gros cul-de-sac synovial s'engager sous la partie supérieure décollée du bourrelet.

A ces détails se rattache la formation de ces petits kystes ou ganglions synoviaux dont la présence n'est pas rare dans cette articulation.

Lorsqu'on injecte la synoviale, on constate que la cuisse se place en flexion, position qui répond au maximum de contenance de la cavité articulaire c'est- la position des arthrites avec épanchement, au moins à leur début.

Rapports

Un manchon musculaire, plus complet que celui de l'articulation scapulo-humérale double la capsule fibreuse de l'articulation de la hanche.

Sur la face antérieure, le psoas glisse sur la capsule amincie, parfois même perforée ; le pectiné, placé en dedans, recouvre l'origine du ligament pubo-fémoral, tandis que le tendon direct du droit antérieur descend parallèlement au bord externe du psoas, contractant d'intimes adhérences avec le faisceau vertical du ligament de Bertin. Au fond de la gouttière formée par la rencontre du psoas et du pectiné cheminant l'artère et la veine fémorale. A la partie supérieure s'applique le petit fessier dont quelques fibres tendineuses se perdent dans la capsule articulaire. Sur la face postérieure s'épanouit un éventail musculaire formé par le pyramidal, l'obturateur externe, les jumeaux, et plus bas par le carre-crural en arrière de ces muscles, le grand nerf sciatique, le petit nerf sciatique et l'artère ischiatique descendent dans la gouttière ischio-trochantérienne. L'obturateur externe croise obliquement la face inferieure de l'articulation suppléant a la minceur de cette partie de la capsule dans laquelle on no voit guère que des fibres annulaires; le tendon de ce muscle bride la face postérieure du col sur laquelle il laisse parfois son empreinte.

Artères

La fémorale profonde et l'iliaque interne fournissent toutes les artères articulaires de la hanche.

Les deux artères circonflexes, antérieure et postérieure, branches de la fémorale profonde, qui s'anastomosent autour du col en formant une véritable arcade artérielle, donnent à l'articulation de nombreuses branches. La circonflexe postérieure donne une branche qui pénètre sous le ligament transverse et gagne le ligament rond. La circonflexe antérieure donne une branche qui perfore le ligament ilio-fémoral, vers sa partie moyenne.

Les autres artères articulaires sont fournies par l'obturatrice, la fessière et l'ischiatique, branches de l'iliaque interne. Celle qui naît de l'obturatrice passe sous le ligament transverse de l'acetabulum, et se divise en nombreuses branches dans le tissu adipeux qui tapisse l'arrière-fond de la cavité cotyloïde. La fessière fournit quelques rameaux qui pénètrent la capsule après avoir traversé le petit fessier, près de son insertion trochantérienne.

Une branche de l'ischiatique donne quelques artères articulaires au moment où elle passe sous les .jumeaux et l'obturateur interne.

Nerfs

La partie antérieure de la capsule est innervée par un rameau de la branche musculo-cutanée interne du nerf crural, ce rameau n'étant autre qu'une bifurcation de la branche qui va au pectiné ; la partie postérieure est innervée, tantôt par un rameau qui se détache du premier nerf sacré, tantôt par un rameau qui nait tout près de l'origine du petit nerf sciatique, tantôt par un filet de la branche du muscle crural.

Mécanique articulaire

La tête du fémur est un globe qui tourne sur lui- même, et le corps du fémur est une manivelle dont les muscles se servent pour faire tourner le globe osseux sur le centre de la cavité cotyloïde ce centre est aussi celui du mouvement de la tête du fémur. Quand le fémur est fixé, chaque cavité cotyloïde tourne alors autour du fémur, à peu près comme la roue d'une voiture tourne autour de son essieu.

En effet, l'articulation coxo-fémorale dans laquelle la tête fémorale, sphère pleine, se meut en tous sens dans la cavité cotyloïde, sphère creuse, est une véritable articulation en genouillère dont le fémur est bien la manivelle.

La cavité cotyloïde, surélevée par le bourrelet cotyloïdien, représente un peu plus d'une demi-sphère, si bien que la tête fémorale est réellement contenue, et, en quelque sorte, retenue dans la cavité cotyloïde.

Le rayon de la circonférence formée par le bord libre du bourrelet étant de 5 mm, plus petit que le rayon de la sphère fémorale, si le bourrelet cotyloïdien était osseux, on ne pourrait séparer les surfaces articulaires et les moyens d'union seraient par ce seul fait inutiles.

Le bourrelet étant au contraire élastique et extensible, son rôle est celui de tous les appareils glénoïdiens il agrandit les surfaces de contact et protège, contre les pressions, les bords de la cavité.

Le bourrelet cotyloïdien est une soupape circulaire allant du sourcil a la tête fémorale pour empêcher l'air de pénétrer dans l'articulation. C'est la pression atmosphérique qui est l'agent principal chargé de maintenir le contact des surfaces articulaires.

Si sur un cadavre suspendu, on coupe les muscles péri-articulaires, les ligaments et le bourrelet cotyloïdien, les surfaces articulaires restent en contact si on perce avec une vrille l'arrière-fond de la cavité cotyloïde, de façon à permettre à l'air de pénétrer dans la cavité, le membre inférieur tombera à l'instant même; réarticulé, le trou bouché avec la pulpe d'un doigt, le contact est rétabli et se maintient.

L'expérience démontre que deux surfaces correspondantes restent en contact solide tant qu'on ne permet pas l'accès de l'air entre elles, c'est-a-dire tant que la pression atmosphérique ne s'exerce que sur leurs faces externes.

Evidemment la pression atmosphérique intervient pour le maintien du contact entre les surfaces articulaires, mais pas plus a la hanche qu'ailleurs. Et a la hanche, comme a l'épaule, les ligaments ou les muscles interviennent également pour assurer ce contact.

Mouvements

Le fémur se fléchit et s'étend sur le bassin il se rapproche de la ligne médiane (adduction) ou s'en écarte (abduction); de plus il effectue des mouvements de rotation et de circumduction.

Dans tous ces mouvements la bille fémorale se meut dans la boite cotyloïdienne,

L'étendue des mouvements du fémur varie suivant l'état de tension ou de laxité de la capsule j'ai déjà. dit que, dans l'extension, la capsule tordue appliquait énergiquement les surfaces articulaires l'une contre l'autre, et qu'au contraire, dans la flexion, par le fait du relachement de la capsule, un écartement de 1 à 2 centimteres était possible entre les surfaces articulaires. On comprend des lors que les mouvements de rotation, par exemple, presque impossibles sur la hanche en extension, deviendront possibles et acquerront une certaine amplitude quand elle sera en flexion. De même que leur étendue, les axes de ces mouvements, on le comprend sans peine, varieront presque a l'infini. Ceci dit. nous n'etudierons que les mouvements principaux.

Flexion

Dans le mouvement de flexion qui rapproche la face antérieure de la cuisse de la paroi abdominale antérieure, la partie antérieure de la capsule relâche, la partie postérieure se tend la tête fémorale tend à sortir du cotyle. C'est la flexion extrême que conseille Lannelongue pour explorer la tête fémorale en arrière; c'est dans la flexion extrême que se font certaines luxations postérieures. En effet, dans sa partie posterieure et inférieure, la capsule, devenue mince, ne tarde pas à. se déchirer, si l'on force la flexion.

L'étendue du mouvement de flexion est considérable; toutefois en étudiant ce mouvement, on verra qu'il serait arrête a angle droit par le contact du sourcil cotytoïdien avec la face antérieure du col, si une légère rotation en dehors ne permettait au sourcil de glisser sur le col fémoral.

Extension

C'est le mouvement inverse. Si l'on part do la position normale, celle de la station debout, on peut dire que l'extension est extrêmement limitée. En effet dans l'extension normale, sur l'individu debout, le ligament de Bertin est déjà très tendu, surtout dans son faisceau vertical. Les gros muscles extenseurs (fessiers) n'interviennent pas dans le maintien de l'attitude debout elle est maintenue par la résistance élastique des ligaments a l'action de la pesanteur. Le mouvement d'extension est très vite limité par la tension du faisceau vertical ilio-pré-trochantinien. Des qu'on vient à forcer l'extension on voit s'accentuer la torsion de la capsule, appliquant l'une contre l'autre les surfaces articulaires, les soudant presque, rendant tout mouvement impossible, ankylosant la hanche.

L'axe de ces mouvements est transversal et légèrement oblique comme celui du col. L'étendue de ces mouvements serait d'environ 130°.

Abduction

Dans ce mouvement la tête fémorale se meut de haut en bas dans la cavité cotyloïde; tandis qu'en haut elle s'engage dans cette cavité, en bas elle en sort et vient se mettre on contact avec la partie inférieure si mince du ligament capsulaire, sous lequel on voit sa saillie se dessiner.

Les limites de l'abduction sont très variables dans les diverses positions que le fémur peut occuper dans l'extension extrême l'abduction est à peine possible, tant la capsule est tordue.

Dans l'extension normale l'abduction est vite limitée par la tension du faisceau ilio-pré-trochantinien. Dans la flexion qui relâche ce faisceau, le mouvement d'abduction prend une grande étendue et il est limité par la tension du ligament pubo-fémoral, bien avant que les os aient pu se rencontrer.

Adduction

La tête fémorale glisse de bas en haut dans la cavité cotyloïde. Ce mouvement, impossible dans l'extension normale, à cause du contact des deux membres inférieurs, reste d'ailleurs très limité quelle que soit la position donnée au fémur. Il est arrêté par la tension du faisceau supérieur, ilio-pré-trochantérien, du ligament de Bertin suppléé, dans la flexion, par le ligament rond. L'excursion du fémur de l'adduction à l'abduction serait de 90°. L'axe antéropostérieur passe par le centre de la tête fémorale.

Rotation

Elle s'effectue soit en dehors, soit en dedans. L'étendue de ces mouvements est variable, un peu plus grande dans la flexion.

La rotation en dehors est rapidement limitée par la tension du faisceau supérieur du ligament de Bertin. La rotation en dedans, limitée dans l'extension extrême par la tension du faisceau inférieur du ligament de Bertin, est limitée dans la flexion par le ligament ischio-fémoral doublé de l'obturateur interne.

Circumduction

Dans ce mouvement résultant de la succession des mouvements précédents, le fémur circonscrit un cône moins vaste que le cône décrit par le membre supérieur dans le même mouvement. Dans ces mouvements la tête du fémur ne se meut pas sur elle-même, elle n'est pas le centre de ce mouvement en fronde, elle décrit elle-même un petit cercle pendant que le membre en décrit un grand, et que le centre de ces mouvements répond à peu près au centre de la cavité cotyloïde.

Dans l'étude expérimentale des mouvements de l'articulation coxo-fémorale il faut prendre garde que la flexion et l'extension du genou modifient ces mouvements on comprend que la corde solide formée par la tension des muscles qui s'insèrent à la grosse tubérosité arrête certains mouvements qui continueront des que la flexion du genou aura relâché ces muscles.

Varia

La tête fémorale n'est pas régulièrement hémisphérique; dans la plupart des cas, son diamètre vertical l'emporte de 1 mm sur son diamètre transversal; plus rarement, c'est le diamètre transversal qui est le plus grand. Lorsque le diamètre transversal l'emporte sur le vertical, la tête a été déformée, soit par arthrite, soit par une cause fonctionnelle.

Il faut distinguer dans la fossette du ligament rond:

.la véritable fossette d'insertion.

.une large échancrure creusée par les frottements du ligament. Cette dernière loge l'extrémité fémorale du ligament rond quand les surfaces articulaires sont en contact, comme l'arrière-fond de la cavité cotyloïde loge l'extrémité iliaque de ce même ligament.

Ainsi est rendu possible le contact parfait de la sphère pleine et de la sphère creuse.

Le revêtement cartilagineux manque dans toute la fossette du ligament rond, aussi bien dans la partie qui répond à l'insertion que dans l'encoche produite par les frottements du ligament; cette dernière partie est revêtue d'une couche ceIluIo-graisseuse avec de rares cellules cartilagineuses.

A l'état sec, on trouve, sur la plupart des fémurs, 3 sur 4 environ, au fond de la fossette, des orifices qui donnent passage à des veines.

Les insertions des trousseaux fibreux superficiels du bourrelet cotyloïdien sont faciles à constater, bien que la plupart des auteurs considèrent le bourrelet cotyloïdien comme formé pour la plus grande partie de fibres annulaires.

Les fractures du col sont plus souvent intra-capsulaires en avant qu'en arrière.

L'allongement réel du membre, sous l'influence d'épanchement ou de fongosités, n'est possible que dans la flexion.

Il n'est pas très rare d'observer une sorte de division du ligament ischio-fémoral ; on voit alors les faisceaux inférieurs se séparer des faisceaux sus-cervicaux qui poursuivent leur trajet ordinaire, et se porter isolement vers la partie moyenne de la face postérieure du col où ils s'insèrent au-dessous de la fossette digitale.

Parfois, les zones annulaires se rassemblent en faisceaux un de ces faisceaux est presque toujours visible à la partie postérieure de l'articulation, lorsqu'on étudie la capsule par sa face articulaire. Au-dessus du col, les fibres annulaires forment d'ordinaire un autre faisceau, assez nettement dégagé et visible sous la synoviale.