Articulation des os iliaques avec la colonne vertébrale

(Articulation sacro-iliaque)

Cette articulation, classée tour à tour parmi les articulations mobiles, semi-mobiles, et immobiles appartient aux diarthroses, classe des arthrodies. 

Surfaces articulaires

Leur direction est intéressante à étudier ; elles sont dirigées de telle sorte que les plans passant par les interlignes sacro-iliaques convergent en haut et en arrière et dans le schéma des articulations du bassin. Si l'on achève par la pensée le coin compris entre ces deux plans, le coin sacre, on voit qu'il s'enfonce entre les deux os iliaques de bas en haut et d'avant en arrière. Ce n'est pas la direction qui est généralement attribuée au sacrum, mais c'est celle qu'il affecte en réalité sur un bassin mis en bonne position. Conclusion une pression agissant de haut en bas sur la face postéro-supérieure du sacrum refoulerait dans la cavité pelvienne le coin sacré dont l'arête est tournée, en arrière et en haut.

Indépendamment de cette direction générale des surfaces articulaires, il faut noter un engrènement entre ces deux surfaces. La facette iliaque, convexe de haut en bas et d'avant en arrière, pénètre dans la facette sacrée excavée dans ces deux sens ; d'autre part, l'angle antérieur de la facette sacrée est d'ordinaire reçu dans une excavation de l'os iliaque, contre lequel il vient buter au niveau de la ligne innominée. Cet engrènement des surfaces fait que les deux os s'appuient réciproquement l'un sur l'autre dans la station debout ; dans la partie antérieure, c'est le sacrum qui s'appuie sur l'os iliaque, tandis que, dans la partie postérieure, c'est une avancée iliaque qui pénètre dans une concavité sacrée.

Le revêtement cartilagineux des surfaces articulaires est toujours beaucoup plus épais sur le sacrum que sur l'os iliaque alors qu'il ne dépasse guère mm sur la facette iliaque, il n'est pas rare de le voir atteindre 2 et 3 mm sur la face sacrée c'est vers la partie antérieure de celle-ci que l'épaisseur atteint, toujours son maximum.

La surface libre de ce revêtement cartilagineux ne prend que bien rarement l'aspect lisse et uni des cartilages diarthrodiaux ; le plus souvent elle est d'un gris blanchâtre ou rougeâtre, mamelonnée, striée, et parfois munie de fins prolongements villiformes le revêtement cartilagineux de la facette iliaque est granuleux, comme formé d'une myriade de petits tubercules juxtaposés et transparents.

Au point de vue de leur structure ces cartilages doivent être rangés parmi les fibrocartilages, celui de l'os iliaque présente des faisceaux fibreux ramifiés, anastomosés, perpendiculaires à sa surface et dont les extrémités libres flottent dans l'articulation. Le cartilage du sacrum comprend une couche adhérente à l'os, exclusivement cartilagineuse, et une couche fibro-cartilagineuse, plus superficielle, extrêmement mince.

Moyens d'union

Capsule

Une capsule fibreuse va du pourtour d'une facette au pourtour de l'autre, en continuité avec le périoste du sacrum et de l'os iliaque. Il faut noter que sur la partie du contour qui confine à la cavité pelvienne l'insertion de cette capsule se fait à 1 ou 2 mm au-delà du revêtement cartilagineux, d'où la formation d'un petit cul-de-sac articulaire.

Ligaments

La capsule est renforcée par de nombreux faisceaux allant transversalement ou obliquement du sacrum à l'os coxal ce sont les ligaments sacro-iliaques. A la partie antérieure de l'article, les ligaments se confondent avec la capsule qu'ils renforcent ; à la partie postérieure, ils en sont détachés et constituent des ligaments sacro-iliaques extrinsèques tels sont les ilio-lombaires et sacro-iliaque postérieur. Enfin un ligament très fort, occupant en arrière l'interstice des deux os, est décrit depuis Blehat sous le nom de ligament interosseux, dénomination qu'il convient de conserver en raison de la situation profonde de ce ligament.

Ligament sacro-iliaque antéro-inferieur

Communément décrit sous le nom de ligament sacro-iliaque antérieur, il est antéroinférieur quand le bassin est mis en position. Il est constitué par de nombreux faisceaux rayonnant de la base et des côtés du sacrum vers la face interne de l'os iliaque au niveau des pièces costales du sacrum ses fibres se disposent en travées rayonnantes qui rappellent te ligament rayonné costo-vertébral.

L'épaisseur de ce ligament diminue de haut en bas. Il est, dans l'ensemble, peu fort et formé de fibres courtes surajoutées au périoste des deux os.

Ligaments sacro-iliaques postérosupérieurs

Le ligament sacro-iliaque postérieur est un faisceau fibreux extrêmement fort, large au moins d'un centimètre. Il descend verticalement de l'épine iliaque postéro-supérieure vers un gros tubercule situé sur le bord latéral du sacrum en regard du troisième trou sacré. Ce faisceau superficiel, constant, très fort, est doublé d'un faisceau profond qui naît des deux épines iliaques postérieures et dont les fibres se portent obliquement en bas et en dedans pour aller se fixer aux tubercules sacrés postéro-externes répondant aux apophyses transverses des, troisième, quatrième et cinquième, vertèbres sacrées. Entre les insertions de ce faisceau profond aux deux épines iliaques existe toujours un conduit ostéo-fibreux par lequel s'engagent une artériole et de grosses veines.

Le faisceau superficiel, vertical, du ligament sacro-iliaque postérieur, a été décrit sous le nom de sacro-spinosum. Sur le bord interne de ce ligament, ses fibres se continuent avec celles de l'aponévrose qui recouvre les muscles spinaux sur son bord externe viennent se perdre les fibres les plus élevées du grand ligament sacro-sciatique (C'est pour cette raison que quelques anatomistes décrivent, le ligament sacro-iliaque postérieur avec le grand ligament sacro-sciatique).

On trouve encore à la face postéro-supérieure de l'articulation quelques faisceaux fibreux qui, nés des apophyses articulaires des vertèbres sacrées, descendent obliquement vers la tubérosité iliaque ; ils s'entrecroisent avec les fibres profondes du ligament sacro-iliaque postérieur.

Le ligament interosseux, difficile à séparer du précédent, dont il n'est, à vrai dire, que la couche profonde, occupe l'interstice qui sépare la face interne de la tubérosité de la face postéro-supérieure du sacrum ; il est formé de trousseaux fibreux d'autant plus courts qu'ils sont plus profonds ; ces trousseaux entrecroisés ménagent entre eux des espaces remplis d'une graisse rougeâtre.

Les plus solides vont s'insérer dans une fossette du sacrum située immédiatement en arrière de la facette auriculaire.

On peut, au milieu de l'intrication de ces fibres, distinguer une direction principale la plupart descendent obliquement de l'os iliaque vers le sacrum, comme les fibres profondes du ligament sacro-iliaque postérieur dont il est mal aisé de les séparer. Nous verrons en faisant le mécanisme des articulations du bassin que cet ensemble ligamenteux forme un appareil d'attache et de suspension du sacrum à la tubérosité iliaque.

Ligament ilio-lombaire

Ce ligament, qui répond à la partie supérieure de l'articulation, serait mieux appelé lombo-iliaque. Il s'étend transversalement des apophyses transverses des deux dernières vertèbres lombaires à la lèvre interne de la crête iliaque et à la face interne de cet os. Il est formé de deux faisceaux principaux celui qui se détache de la quatrième lombaire est le moins fort ; il se dirige en bas et en dehors vers la crête iliaque le faisceau qui naît de l'apophyse transverse de la cinquième est plus important pour la majorité des anatomistes ce dernier faisceau constitue seul le ligament ilio-lombaire.

Ce faisceau dont l'insertion interne coiffe le sommet de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire se dirige transversalement en dehors, non pas seulement vers la crête iliaque, mais vers une ligne rugueuse verticale qui descend de la crête iliaque vers le bord antérieur de la facette auriculaire et la face interne de la tubérosité.

Ce ligament, toujours très puissant, se présente le plus souvent sous la forme d'un cône fibreux dont le sommet tronqué engaine le sommet de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire, tandis que la base, dirigée en dehors, en arrière et un peu en haut, gagne les parties postéro-supérieures de la tubérosité iliaque. L'intérieur du cône est rempli par un tissu cellulo-graisseux qui, dans les mouvements de l'article, vient émerger au niveau des trous dont est percé le ligament.

La forme et la longueur de ce ligament varient suivant la forme et la longueur de l'apophyse transverse de la cinquième lombaire. Il est rare de rencontrer deux bassins sur lesquels il offre une disposition identique. Ces variétés tiennent à ce fait, sur lequel j'ai déjà appelé l'attention, en traitant de la spondyloschise, que la cinquième vertèbre lombaire présente des caractères très inconstants.

Le ligament ilio-lombaire ménage entre ses deux faisceaux, dont le supérieur occupe un plan presque horizontal, une sorte de niche dans laquelle se font les insertions postéro-internes du muscle iliaque.

Au-devant du ligament iliolombaire on voit toujours descendre presque verticalement une lamelle mince qui vient se perdre sur le ligament sacro-iliaque antéro-Inférieur ces fibres descendantes limitent en dehors les orifices par lesquels sortent les branches antérieures des quatrième et cinquième paires lombaires.

L'aponévrose lombo-costo-iliaque a été considérée par quelques anatomistes comme moyen d'union vertébro-iliaque.

Synoviale

La synoviale de l'articulation sacro-iliaque s'attache au pourtour des revêtements cartilagineux et recouvre la face interne de la capsule fibreuse. En avant de l'interligne, eUe forme un petit cul-de-sac doat j'ai déjà parlé. Au niveau de l'interligne, on constate surtout en avant quelques petites franges synoviales.

Rapport

L'articulation sacro-iliaque est en rapport en avant avec le psoas-iliaque, le pyramidal du bassin, les plexus lombaire et sacré. Son bord supérieur répond au carré des lombes; sa face postérieure est recouverte par la masse sacro-lombaire.

Vaisseaux et nerfs

Les artères naissent des branches de l'iliaque interne par l'artère fessière, l'ilio-lombaire, et la sacrée latérale.

Les nerfs viennent des branches postérieures des premier et deuxième nerfs sacrés, du plexus lombaire par le nerf obturateur, du plexus sacré et du grand nerf lombo-sacré.

Mouvements

L'articulation sacro-iliaque est le siège de mouvements peu étendus dont l'axe transversal passe vers le tiers postérieur des facettes auriculaires, On les a qualifiés mouvements de glissement ; il serait plus juste de dire que le sacrum bascule, son extrémité antérieure s'abaissant lorsque la postérieure se relève et inversement jamais cet os ne se meut en totalité dans le même sens, soit en bas, soit en haut ; c'est la du moins ce que l'on observe lorsque, le bassin étant fixe, on exerce des pressions par l'intermédiaire dd' la colonne vertébrale. Ces mouvements sont peu étendus sur le cadavre ; nul doute qu'ils le soient davantage sur le vivant ; ils paraissent en rapport avec la fonction de transmettre plus élastiquement les forces arrivant au bassin par le tronc ou les membres inférieurs on comprend, en effet, que lorsqu'un choc est transmis dos membres inférieurs au tronc, ou inversement, les articulations du bassin absorbent, en le recomposant, une partie du mouvement.

Mode de transmission du poids du tronc à la ceinture pelvienne.

C'est par le sacrum articulé avec la colonne vertébrale que le poids du tronc est transmis au bassin et aux membres inférieurs.

A en croire la majorité des auteurs, le sacrum est enfoncé entre les deux os iliaques comme un coin de haut en bas et d'avant en arrière, jouant ainsi l'office d'une clef de voûte interposée aux os iliaques.

Les nombreux et puissants ligaments sacro-iliaques postérieurs représentent de véritables liens suspenseurs du sacrum.

Développement

La cavité articulaire est nettement formée sur un fœtus de vingt semaines, chez le nouveau-né, l'articulation est achevée et présente le même type que chez l'adulte. Très souvent on constate chez le nouveau-né un arrêt de formation caractérisé par ce fait que les surfaces articulaires sont réunies par des travées fibro-cartilagineuses.

Varia

A. Quelques anatomistes subdivisent le ligament sacro-iliaque antéroinférieur en deux faisceaux : un sacro-iliaque antérieur allant de la base du sacrum à la partie attenante de l'os iliaque (ils disent, sacro-iliaque supérieur), et un autre inférieur (ils disent antérieur) allant des côtés du sacrum à, l'os iliaque. En raison de l'impossibilité de séparer nettement ces deux ligaments, il serait préférable de les réunir en un seul sous le nom de ligament antéroinférieur.

B. La partie centrale convexe de la facette iliaque pénètre dans l'excavation centrale de la facette sacrée. Cet engrènement des surfaces en rend la séparation très difficile; on ne peut arriver à l'effectuer avec un bistouri ordinaire; il faut procéder partie par section, partie par écartement or, en écartant les surfaces il arrive toujours que l'on arrache les insertions du ligament interosseux cet arrachement se produit même chez les jeunes sujets il est utile d'être prévenu de ces faits pour juger la méthode de cure par rapprochement des pubis, conseillée dans certains cas d'extrophie de la vessie.

C. Bien qu'il soit en continuité par son faisceau supérieur avec l'aponévrose antérieure du carré des lombes, le ligament iliolombaire ne doit pas être considéré seulement comme une partie renforcée de cette aponévrose. Il sépare le carré des lombes du muscle iliaque et reçoit quelques insertions de ces deux muscles.

D. Ligament costo-lombo-iliaque. On comprend sous ce nom un solide feuillet aponévrotique tendu entre la dernière côte, les apophyses transverses des vertèbres lombaires et la crête de l'os iliaque ce feuillet aponévrotique est formé de faisceaux verticaux qui continuent en dehors les ligaments intertransversaires, et de faisceaux transversaux irradiant en éventail du sommet des apophyses costales lombaires. En bas ce feuillet s'épaissit et, sur certains sujets, le trousseau qui se détache de la quatrième lombaire devient un véritable faisceau ligamenteux.

Ligaments sacro-sciatiques

Grand ligament-sacro-sciatique (Sacro-tuberosum)

Le grand ligament sacro-sciatique a la forme d'un éventail fibreux, dont le sommet s'attache à la tubérosité de l'ischion, et dont la base s'étend de la partie postérieure de l'os iliaque aux bords du sacrum et du coccyx. Par son sommet, le grand ligament sacro-sciatique s'insère à la lèvre interne de la tubérosité ischiatique, relevée en crête par cette insertion, immédiatement en dedans des tendons réunis du demi-tendineux et du biceps cette insertion ischiatique est plus étendue qu'elle ne le paraît à première vue elle se prolonge le long de la branche horizontale de l'ischion, sous la forme d'un repli falciforme à concavité supérieure, continu avec l'aponévrose du muscle obturateur interne.

Immédiatement au-dessus de cette large insertion, le ligament se rétrécit et condense ses fibres en un cordon épais, large d'un centimètre environ; puis il monte en arrière en haut, et s'épanouissant en éventail, va s'insérer par ses fibres les plus élevées : 1° à l'extrémité postérieure de la lèvre externe de la crête iliaque et l'épine iliaque postéro-supérieure ; 2° aux bords du ligament sacro-iliaque postérieur par ses fibres moyennes, au bord libre du sacrum ; par ses libres inférieures, au bord des deux premières vertèbres coccygiennes.

L'étendue de cette large base d'insertion est assez variable parfois elle ne dépasse pas les bords du sacrum ; dans d'autres cas, elle s'étend plus ou moins sur la lèvre externe de la crête iliaque.

Des trois bords de ce grand triangle fibreux : l'antérieur, vertical, aminci, se continue avec la mince lamelle celluleuse qui recouvre le pyramidal à sa sortie du bassin l'inférieur, mousse, concave, fait arcade du coccyx a l'ischion il contribue à former le détroit Inférieur de l'excavation pelvienne ; le bord interne, ou base ilio-sacro-coccygienne, nous est connu.

Au niveau du sommet un grand nombre de fibres du grand ligament se continuent directement avec les fibres du demi-tendineux et du biceps.

Petit ligament sacro-sciatique (Sacro-Spinosum)

Situé en avant du précédent dont il croise la direction, il est comme lui aplati et de forme triangulaire, mais moins grand et moins épais. Il est essentiellement constitué par des faisceaux, mi-partie musculaires, mi-partie tendineux, qui du sommet de l'épine sciatique irradient vers les bords du sacrum, du coccyx et la face antérieure du grand ligament sacro-sciatique.

La face antérieure du petit ligament sacro-sciatique se confond avec le muscle ischio-sacro-coccygien dont il est impossible de la séparer nettement dans la plupart des cas. Sa face postérieure fusionnée avec la face antérieure du grand ligament sacro-sciatique, sur la plus grande partie de son étendue, devient libre seulement dans son tiers antérieur, où elle forme avec la face antérieure du grand ligament une gouttière fibreuse dans laquelle glisse le bord inférieur du muscle pyramidal.

La constitution et la force du petit ligament sacro-sciatique sont des plus variables assez souvent il est formé en grande partie par les fibres et les tendons des muscles ischio-sacro-coccygiens. Dans d'autres cas, il est constitué par un plan nettement fibreux.

Rapports

Le grand ligament sacro-sciatique ferme en bas la vaste échancrure comprise entre le bord postérieur de l'os iliaque, et les bords latéraux du sacrum et du coccyx ; le grand orifice ainsi formé est lui-même subdivisé en deux par le petit ligament sacro-sciatique. L'orifice supérieur, répondant à la grande échancrure sciatique, est de forme ovalaire, il livre passage aux vaisseaux et nerfs fessiers, au muscle pyramidal, au grand et au petit nerf sciatique, aux vaisseaux et nerfs ischiatiques et honteux internes. Par l'orifice inférieur, répondant à ta petite échancrure sciatique, s'engagent l'obturateur interne et tes vaisseaux et nerfs honteux internes.

La face postérieure du grand ligament sacro-sciatique donne, insertion an muscle grand fessier, elle apparait comme feuilletée par une multitude de lamelles qui s'en détachent pour se perdre dans l'épaisseur du muscle grand fessier. Dans son ensemble, le ligament est formé de feuillets fibreux superposés, séparés par des lames graisseuses et percées d'orifices qui donnent passage à un grand nombre de vaisseaux.

La face antérieure du grand ligament est en rapport dans ses deux tiers supérieurs avec le petit : dans son tiers inférieur elle est libre.

Varia

A. Chez certains mammifères l'insertion supérieure dos muscles biceps et demi-tendineux remonte jusqu'au sacrum et à la tubérosité iliaque ; d'où l'opinion soutenue par quelques auteurs que le grand ligament sacro-sciatique représente la portion supérieure de ces muscles devenue fibreuse par atrophie. En fait il est fort malaisé de séparer dans la masse fibreuse du grand ligament sacro-sciatique ce qui appartient en propre au ligament.

B. On, a vu un petit ligament sacro-sciatique naître d'une épine sciatique accessoire dont l'existence est rare.

L'ossification partielle ou totale des ligaments sacro-sciatiques est loin d'être rare sur des sujets décédés à un âge avancé. Les lésions de même nature présentées par ces bassins dans leurs autres parties permettent d'affirmer qu'il ne s'agit pas dans ces cas d'anomalies ataviques par réapparition de ces pièces osseuses que l'on rencontre normalement dans le petit ligament sacro-sciatique chez certains animaux.

Mode d'union des pubis entre eux (Articulation bi-pubienne, symphyse pubienne)

L'articulation des pubis entre eux, articulation bi-pubienne, a été classée tour à tour dans des genres très différents : symphyse parfaite pour les uns, arthrodie pour d'autres, elle est à la fois l'une et l'autre, car on peut la rencontrer à des degrés divers d'organisation.

Cette articulation se présente dans l'espèce humaine sous deux types différents : l'un ou l'article est à un seul cartilage, l'autre où il est à deux, et il ne faut donner aucun de ces modes comme unique.

L'articulation bi-pubienne se présente en effet à des états divers allant de la symphyse parfaite à l'arthrodie parfaite, en passant par des degrés intermédiaires.

Surfaces articulaires

Les deux pubis s'unissent par une surface ovalaire à grand axe antéropostérieur, obliquement dirigé en arrière et en bas. Cette surface, mamelonnée sur l'os sec, est assez souvent parcourue par des crêtes ou collines parallèles, obliquement dirigées de haut en bas et d'arrière en avant. Elle n'est point exactement dans le plan sagittal ; par son bord antérieur et son extrémité inférieure, elle est légèrement déjetée en dehors, d'où il résulte que tes deux facettes, très rapprochées en haut et par leur bord postérieur, qui fait saillie dans le bassin, sont séparées en avant et en bas par un espace triangulaire que le cartilage d'union vient occuper. Autour de cette facette, qui mesure en moyenne 30 mm de hauteur sur 10 de largeur, on peut voir une zone osseuse, rugueuse, beaucoup plus obliquement dirigée en dehors que la facette elle-même; c'est l'empreinte d'insertion du ligament inter-pubien. Cette conformation des extrémités pubiennes se retrouve à peu près identique sur tous tes os iliaques à l'état sec.

La nature du revêtement de ces surfaces et la constitution de leurs moyens d'union établissent les types articulaires que l'on rencontre dans l'espèce humaine.

1^er type : articulation constituée en arthrodie

Dans cette variété, chaque facette articulaire est revêtue en totalité ou en partie d'un cartilage d'encroûtement qui appartient à i& variété hyaline ; la surface de ce cartilage est lisse, brillante, humide.

Un fibrocartilage inter-pubien va d'une empreinte d'insertion à l'autre. Sa constitution rappelle celle des fibrocartilages qui unissent entre eux les corps vertébraux ; il se compose, comme ceux-ci, de lamelles concentriques, inclinées en sens divers sa substance devient plus molle dans les couches profondes.

La cavité articulaire est, comme les facettes cartilagineuses qui la circonscrivent, plus rapprochée de la face pelvienne de l'article elle échappe assez souvent l'examen sur des coupes, lorsque celles-ci n'ont point passé assez près de la face postérieure du pubis. Ses dimensions sont des plus variables ; le plus ordinairement, ce n'est qu'une fente ; toutefois, dans certains cas, les surfaces peuvent s'écarter de 2 ou 3 millimètres.

On a constaté assez souvent des travées fibro-cartilagineuses traversant obliquement la cavité articulaire ; certains ont rencontré sa division en deux chambres distinctes par un fibrocartilage vertical et médian ; ou divisée en deux moitiés, l'une supérieure, l'autre inférieure, par un fibrocartilage ou un dédoublement imparfait de la cavité articulaire par un fibrocartilage vertical et médian.

Les parois de la cavité sont parfois inégales, anfractueuses et présentent notamment au niveau du bord postérieur des prolongements-irréguliers qui résultent de la destruction partielle du fibrocartilage par fonte des cellules cartilagineuses, et rappellent assez par leur aspect les procès synoviaux. Ces états divers représentent des degrés de cette transformation qui amène la symphyse à l'état d'arthrodie vers la fin de la grossesse.

2^ème type : articulation constituée en symphyse

Un autre type, plus fréquent chez l'homme, est caractérisé par la disparition progressive du cartilage hyalin et l'envahissement du fibrocartilage. Souvent le cartilage hyalin à complètement disparu, et les deux os sont réunis par un fibrocartilage qui occupe toute l'épaisseur de l'interligne. Si l'on écarte alors les pubis sur une coupe transversale ou horizontale pour rechercher la fente articulaire, on obtient très facilement le décollement du fibrocartilage, implanté directement sur les facettes osseuses. Dans ces cas, la cavité articulaire n'est plus représentée que par une sorte de fente médiane, irrégulière, quelquefois bifurquée ; ou bien elle est remplie d'une matière jaunâtre ; ou bien encore elle n'existe pas du tout.

Tels sont les deux types sous lesquels se présente le plus souvent l'union des deux pubis.

Moyens d'union

Le principal moyen d'union est représenté par le fibrocartilage. De plus, l'articulation est enveloppée d'une gaine fibreuse complète, plus épaisse en avant qu'en arrière, dans laquelle on trouve des points renforcés ou ligaments. Ceux-ci sont décrits sous les noms de ligaments antérieur, supérieur et inférieur, comme si la symphyse pubienne occupait un plan vertical. Etant donnée l'inclinaison de la symphyse, on doit donner à ces ligaments des noms en rapport avec leur situation véritable.

Ligament antéro-inferieur (ligament antérieur)

Ligament postérosupérieur (ligament postérieur)

La face postéro-supérieure de l'articulation n'est guère recouverte que par le périoste ; celui-ci est cependant renforcé au niveau de l'interligne par des faisceaux transversaux, parfois un peu obliques, qui s'étendent d'un pubis à l'autre en passant sur la saillie que fait le bord postérieur des surfaces articulaires dans la cavité pubienne. Ce ligament répond immédiatement à la cavité articulaire ; sur quelques sujets, il présente deux ou trois trous par lesquels sortent et rentrent de petits lobules graisseux, quand on imprime des mouvements à l'articulation.

Ligament supérieur

Prolongement du précédent, il est aussi formé par le périoste renforcé do fibres transversales ; il s'épaissit graduellement et se confond avec le ligament antéroinférieur. L'extrémité inférieure de la ligne blanche abdominale vient se perdre sur lui en s'épanouissant.

Ligament inférieur

C'est le plus fort de tous les ligaments périphériques ; il a été décrit sous des noms divers ligament sous-pubien, ligament triangulaire, ligamentum arcuatum, ligament arqué, etc. Il se présente sous l'aspect d'un croissant fibreux prolongeant en arrière et en bas la symphyse pubienne qu'il sous-tend. Fixé par ses bords latéraux à la partie supérieure et interne de l'arcade pubienne, il se continue par son bord supérieur avec le fibrocartilage, tandis que son bord inférieur, mince, tranchant, s'arrondit en arcade, l'arcade pubienne fibreuse. Ce ligament est formé par des faisceaux étendus obliquement d'un pubis a l'autre et entrecroisés à angle aigu.

Rapports

La face de la symphyse est, revêtue d'une couche fibreuse, épaisse de près d'un centimètre, formée par l'entrecroisement des fibres tendineuses des muscles grands droits, pyramidaux, grands obliques, moyen adducteur, et droit interne. Plus bas, dans la partie excavée formée par le ligament arque, elle répond la coudure des racines des corps caverneux chez l'homme et à celles du clitoris chez ta femme. Dans l'écartement de ces racines, on trouve, chez la femme, les veines qui font communiquer les veines clitoridiennes avec celles du bulbe du vagin.

Le ligament suspenseur de la verge et celui du clitoris rattachent à la face antérieure de la symphyse ces organes qui en sont séparés par un tissu conjonctif lâche. Superficiellement, la symphyse répond à la peau doublée d'un très épais pannicule graisseux et à la commissure supérieure des grandes lèvres chez la femme.

La face postérieure répond à la face antéroinférieure de la vessie qui repose et se meut sur elle par l'intermédiaire d'une couche celluleuse lâcha, sillonnée par de nombreuses veines. Près du bord inférieur de la symphyse cette loge pré-vésicale est fermée par la réflexion des fibres tendineuses de la vessie ; dans les interstices de ces fibres tendineuses passent de nombreuses veines. Sur la face postéro-supérieure de la symphyse on voit la crête médiane formée par la rencontre du bord postérieur des deux facettes articulaires, entre lesquelles est interposée une couche cartilagineuse en gênerai très mince.

Cette crête semble plus constante et plus accentuée chez la femme que chez l'homme, elle augmente beaucoup vers la fin de la grossesse ; on la sent facilement par le toucher vaginal en explorant la face postérieure de la symphyse avec la pulpe de l'index ; elle constitue un point de repère précieux dans la symphyséotomie.

Dans sa partie antérieure le bord supérieur de la symphyse répond aux tondons des droits et des pyramidaux, et, entre ces derniers, à un triangle fibreux, attache inférieure de la ligne blanche; en arrière, il est libre.

Le bord inférieur formé par le ligament arqué est continué par l'aponévrose moyenne du périnée. Son bord tranchant est en rapport avec la paroi supérieure de l'urètre au moment où ce canal perfore l'aponévrose moyenne du périnée. Ce rapport est intéressant pour la pathogénie de certaines ruptures de l'urètre qui sont en réalité des coupures par le tranchant ligamenteux.

Vaisseaux

De nombreuses artérioles se répandent sur les deux faces de la symphyse pubienne, et viennent anastomoser leurs fins rameaux sur la ligne médiane. En avant, ces artères viennent surtout des honteuses externes et quelques-unes, profondes, de l'obturatrice. En arrière, les artères viennent surtout de l'obturatrice qui donne toujours un rameau transversal cheminant plus ou moins haut sur la face postérieure du pubis pour s'anastomoser sur la ligne médiane avec le rameau semblable venu de l'obturatrice de l'autre coté cette arcade rétro-pubienne immédiatement accolée à l'os est constante et parfois d'un calibre tel qu'elle peut nécessiter l'application de deux ligatures après sa section sur la ligne médiane. Une autre arcade artérielle, sus-pubienne, également constante, est formée par deux rameaux transversaux venus de l'épigastrique ces rameaux passent parfois par le canal inguinal. De ces vaisseaux partent des branches qui s'enfoncent dans l'épaisseur du fibro-cartilage. Le volume de ces arcades doit augmenter dans les derniers mois de la grossesse, par un processus en rapport avec les modifications dont la symphyse est alors le siège. Il faut encore signaler une arcade veineuse, de calibre notable, suivant d'ordinaire le bord supérieur de la symphyse.

Aperçu historique. Les médecins de l'antiquité connaissaient le relâchement de l'articulation bi-pubienne que l'on observe chez la femme dans les derniers mois de la grossesse et après l'accouchement Hippocrate, Avicenne, Aetius en parlent. Dans des temps plus rapprochés. Pineau, Morgagni, Paré, Riolan, Santorini, Spiegel, Duverney, Harvey, Louis, etc. ont constaté ce relâchement et en ont donné le mécanisme. Cependant Vésale, Colombus, Rodericus, Ménard, Voigt, Mauriceau ont nié l'écartement et même le relâchement des pubis au moment de l'accouchement.

L'articulation bi-pubienne fut longtemps mal connue ; avec Vésale et Weitbrecht on la considérait comme une symphyse parfaite. Tenon, donna le premier (février 1874) une description de cette articulation par de nombreuses dissections et coupes, faites avec l'aide de Pelletan et de Mme La Chapelle, il montra que chaque extrémité du pubis, parcourue par des sillons et des languettes parallèles, était encrouée d'une lame cartilagineuse. Il reconnut qu'il existe dans l'espèce humaine deux modes différents d'articulation des os pubis, l'un où l'articulation est à un seul cartilage, l'autre où elle est à deux et, que le panneau de joint était quelquefois renflé à sa partie centrale ou divisé en deux ou trois panneaux. Dans un second mémoire lu à l'Institut national les 6 et 11 floréal an IX, Tenon conclut qu'il ne faut donner aucun de ces modes comme unique et il applique ces données anatomiques à l'opération Sigaultienne.

Bonn publia en 1777 sur cette articulation un travail que je n'ai pu me procurer. Depuis, la plupart des anatomistes ont considéré l'articulation bi-pubienne comme une synchondrose en tout semblable aux synchondroses vertébrales.

Cependant Lenoir (mémoire lu à l'Académie de médecine, 1849 et reproduit dans le texte de l'atlas complémentaire de tous les traités d'accouchement), a rangé franchement cette articulation parmi les arthrodies, affirmant qu'il l'a trouvée ainsi sur les vingt-un sujets qu'il a disséqués. Luschka (in Halbgelenke) a confirmé cette manière de voir par de nombreuses recherches histologiques.

A l'heure actuelle, les classiques, décrivent un seul type articulaire qu'ils qualifient symphyse.

Développement

La formation de la cavité articulaire commence dès l'âge fœtal elle existe déjà chez le nouveau-né.

Jusqu'à la septième année, les deux surfaces articulaires sont unies dans toute leur étendue par une substance fibreuse, dans laquelle le microscope seul peut déceler des lacunes qui se réunissent plus tard pour former la fente de l'articulation adulte.

Différences sexuelles

La symphyse pubienne est plus haute mais moins large chez l'homme que chez la femme. Le cartilage d'union est moins épais chez l'homme. La présence d'une cavité est plus fréquente chez la femme, et la tendance à prendre l'aspect d'une articulation véritable est aussi beaucoup plus fréquente chez les sujets du sexe féminin.

De l'articulation bi-pubienne vers la fin de la grossesse, pendant et après l'accouchement. Il a été de tout temps admis par la majorité des médecins accoucheurs que les articulations propres du bassin, qui ne permettent que de légers glissements dans l'état ordinaire de la vie, deviennent très mobiles pendant la grossesse et même s'écartent pendant l'accouchement dans le but de faciliter le passage du fœtus.