Surfaces articulaires

Surfaces articulaires Fémoro-rotuliennes

Fémur

L'extrémité inférieure du fémur présente en avant une gorge ou trochlée; en bas et en arrière, elle se renfle en deux saillies, les cotyles, séparés par l'échancrure inter-condylienne.

La joue ou lèvre externe de la trochlée est plus large, plus saillante en avant et plus haute que l'interne j'ajoute que le revêtement cartilagineux de la trochlée est beaucoup plus épais au fond que sur les faces.

Rotule

A la trochlée fémorale la rotule oppose la partie cartilagineuse de sa face postérieure, divisée en deux versants ou facettes par une crête médiane verticale; la facette externe est plus grande et plus concave que l'interne; cette dernière offre sur son bord libre un méplat plus ou moins accentué (troisième facette rotulienne) qui répond au contact de cette partie avec le bord du condyle quand la rotule vient s'enfoncer entre les condyles, comme il arrive dans l'extrême flexion.

Le cinquième inférieur de la surface articulaire rotulienne, revêtu par une couche très mince de cartilage, s'incline légèrement en avant: il n'entre pas en contact avec la trochlée fémorale, mais en reste toujours séparé par une grosse frange graisseuse, dépendance du ligament adipeux dans l'extrême flexion, il entre largement en rapport avec le ligament adipeux qui s'interpose alors entre lui et le tibia.

Surfaces articulaires Fémoro-tibiales

Fémur

Les surfaces condyliennes qui continuent en arrière la trochlée fémorale, et s'articulent avec les surfaces glénoïdes du tibia, analogues à première vue, sont en fait assez dissemblables.

Le condyle interne, plus long que l'externe, est également plus déjeté en dedans chez un homme de taille moyenne, la surface articulaire du condyle interne mesure environ 10 centimètres d'avant en arrière, de la rainure inter-condylienne au bord postérieur du cartilage; la surface articulaire du condyle externe ne mesure que 8 centimètres. D'où une intéressante conclusion qui dominera la physiologie de l'articulation du genou le segment de roue représenté par le condyle interne, plus déjeté en dedans, plus excentrique que l'externe, aura un chemin de 2 centimètres de plus à parcourir sur le plateau tibial.

Les condyles ne sont pas parallèles, mais vont en divergeant d'avant en arrière, d'où il suit que l'axe transversal de l'articulation est plus grand en arrière qu'en avant.

Les surfaces condyliennes s'enroulent suivant une courbe spirale dont les rayons décroissent d'avant en arrière de 53 mm au début, le rayon de courbure diminue jusqu'à 17 mm. Non seulement la surface spiroïde décrite par le condyle interne est plus longue que celle du condyle externe, mais encore le rayon de courbure de ce dernier décroit plus vite d'avant en arrière que celui du condyle interne. Dans le sens transversal les surfaces condyliennes sont convexes, et la courbe du condyle externe-dans ce sens est de rayon un peu plus petit que celle du condyle interne.

Les deux condyles ne sont donc pas de conformation identique ; ils ne peuvent pas être superposés exactement, ainsi que l'on peut s'en assurer par des coupes sagittales.

Crêtes et rainures inter-trochléo-condyliennes

Je détache ce titre pour mieux attirer l'attention sur ce détail important dans l'anatomie de l'extrémité articulaire du fémur. En effet, nos classiques n'ont pas encore mentionne les rainures précédées d'une crête qui séparent les portions trochléenne et condylienne sur l'extrémité fémorale il en est qui vont jusqu'à dire que ces surfaces se continuent sans ligne de démarcation aucune, Il suffit cependant d'un coup d'œil jeté sur une extrémité inférieure du fémur pour voir la rainure à concavité postérieure, précédée d'une crête mousse, qui limite en avant chaque surface condylienne, séparant sur l'extrémité inférieure du fémur le territoire rotulien des territoires tibiaux. Rainure et crête, mieux marquées en général sur le condyle interne que sur l'externe, répondent a la pression du fémur sur le bord antérieur du fibrocartilage dans l'extension de l'articulation.

Le cartilage d'encroûtement qui revêt les surfaces condyliennes atteint son maximum d'épaisseur (2 a 3 mm.) sur leur partie la plus saillante.

Tibia

Des deux surfaces articulaires sur lesquelles le tibia reçoit les condyles fémoraux, l'interne, ovalaire, est plus longue que l'externe celle-ci, légèrement concave transversalement, présente d'ordinaire une convexité notable dans le sens antéropostérieur, surtout en arrière, où elle descend à quelques millimètres sur la face postérieure du tibia. Terminées par un bord arrondi au pourtour du plateau tibial, ces deux surfaces se relèvent en pointe vers le centre de ce plateau et forment ainsi ce qu'on appelle les épines du tibia. Il faut cesser, en dépit des descriptions, de considérer ces épines, éminences pyramidales, comme tubérosités répondant à quelque insertion elles appartiennent bien a la surface articulaire qui devient ainsi concave transversalement par le relèvement de sa partie interne,

Si l'on articule un fémur avec le plateau tibial on voit les épines s'engager entre les condyles et s'articuler par celle de leurs faces qui est tournée vers la périphérie de l'articulation, avec la face correspondante de chaque condyle. L'épine tibiale interne et le condyle interne entrent en contact par une surface verticale, sorte de heurtoir qui empêche le glissement du fémur en dehors du tibia ou en dedans l'épine tibiale externe et la face correspondante du condyle externe entrent en contact par une surface convexe appartenant à. une section de cône, et c'est sur cette partie de l'épine tibiale externe que le condyle externe roule dans les mouvements de rotation de l'articulation.

Réunies, les deux épines tibiales forment une sorte de pivot conique autour duquel tournent les condyles fémoraux, en tout semblables aux roues conjuguées des anciens moulins à blé tournant autour d'un pivot horizontal en même temps qu'elles roulent autour d'un pivot vertical.

Le revêtement cartilagineux des surfaces tibiales atteint l'épaisseur de 4 à 5 millimètres au centre de ces surfaces il reste très épais sur la face articulaire des épines, puis diminue peu à peu vers la périphérie.

Fibrocartilages semi-lunaires

Le défaut de concordance entre les condyles fémoraux convexes et les cavités glénoïdes du tibia, l'une plane, l'autre plutôt convexe, est corrigé en partie par la présence de fibrocartilages annexés à chacune de ces cavités. Il y a ainsi deux fibrocartilages un interne, l'autre externe. Tous deux affectent la forme de lamelles prismatiques, triangulaires, curvilignes, dont l'arête confine à la partie centrale de chaque cavité, tandis que le bord externe ou base, épais, répond à la périphérie de la cavité dont elle relève les bords. Des deux faces de ces prismes, la supérieure, concave, s'adapte exactement à la surface convexe des condyles;- l'inférieure, à peu près plane, s'adapte exactement au segment périphérique des surfaces glénoïdes du tibia.

La base ou face externe du prisme, convexe, adhère plus ou moins à la capsule fibreuse de l'articulation, qui vient s'insérer sur ses bords, tandis que le bord interne ou crête, concave, tranchant, répond à la région centrale de chaque cavité. Une coupe frontale de l'articulation du genou montre bien la surface de section triangulaire de ces prismes fibro-cartilagineux et les rapports de leurs faces.

La forme des deux fibrocartilages n'est point identique: tandis que l'interne demi-circulaire, de grand rayon, affecte la forme d'un croissant très .ouvert, l'externe décrit une circonférence presque complète, de rayon plus petit, interrompue seulement au niveau de l'épine tibiale. L'interne est un C très ouvert; l'externe un C très fermé, presque un 0.

L'épaisseur de ces fibrocartilages, mesurée au niveau de leur face externe, varie de 6 à 8millimetres; elle est d'ordinaire un peu plus grande pour le cartilage semi-lunaire externe que pour l'interne.

Par leurs extrémités ou cornes, divisées en antérieure et postérieure, les fibrocartilages interarticulaires sont fixes au tibia, par des trousseaux fibreux souples et forts.

Les ligaments des cornes du ménisque externe viennent s'insérer immédiatement en avant.et en arrière des épines tibiales, dont la saillie seule interrompt le cercle fibro-cartilagineux. De la partie postérieure de ce fibro-cartilage externe se détache un gros trousseau fibreux qui monte obliquement sur la face postérieure du ligament croisé postérieur pour aller se fixer au condyle fémoral interne.

Le fibro-cartilage semi-lunaire interne, beaucoup plus ouvert, s'attache par le ligament de sa corne antérieure au bord antérieur du plateau tibial, vers l'angle interne de la surface triangulaire antérieure le ligament de sa corne postérieure va s'insérer sur la surface triangulaire, entre l'attache postérieure du ménisque externe et l'insertion du ligament croisé postérieur.

Les deux cartilages semi-lunaires sont réunis en avant par une bandelette fibreuse; cette bandelette, ligament jugal ou transverse, large de 2 a 3 millimètres, longue de 4 a 5 centimètres, est recouverte par la masse adipeuse antérieure; elle manque quelquefois.

Solidement attachés aux plateaux du tibia par leurs extrémités, adhérents par leur bord externe la capsule, les fibrocartilages ne doivent pas être regardés comme des organes de forme fixe; ils sont au contraire remarquables par leur souplesse, leur mobilité et leur malléabilité. Nous verrons que la forme de ces cartilages varie à chaque temps des mouvements du genou.

Moyens d'union

L'appareil ligamenteux, très complexe, comprend une capsule fibreuse et des ligaments.

Capsule

La capsule fibreuse unit les trois os en présence, formant à l'articulation un véritable surtout. Comme les autres capsules articulaires, c'est un manchon fibreux mais, au genou, la gaine est interrompue ou plutôt remplacée en avant par la rotule au pourtour de laquelle elle s'insère; elle est de nouveau interrompue sur les parties latérales par les ménisques qui divisent l'articulation en deux étages, troublant et compliquant le trajet de la gaine fibreuse. On étudiera d'abord les insertions de la capsule, ensuite la disposition de ses fibres.

Insertions

L'insertion fémorale de la capsule fibreuse se fait à une certaine distance du revêtement cartilagineux. En avant, elle s'éloigne à plus d'un centimètre du cartilage qui revêt le fond de la trochlée, tandis qu'au niveau des angles elle s'en rapproche jusqu'à devenir contiguë au cartilage. Sur les côtés, la ligne d'insertion se rapproche du cartilage au fur et à mesure que l'on descend sur la face externe des condyles, de telle sorte que, au niveau des tubérosités condyliennes, elle n'est guère à plus de 5 à 6 millimètres du revêtement cartilagineux. En arrière, l'insertion capsulaire se fait à plus d'un centimètre au-dessus du bord postérieur de chaque condyle là, elle se confond avec l'insertion des jumeaux qui renforcent fa capsule. Entre les deux condyles, la capsule ne franchit point l'espace inter-condylien à la façon d'un pont, comme on le dit souvent elle descend dans l'échancrure inter-condylienne et va se continuer avec la partie externe de chacun des ligaments croisés ces ligaments représentent la portion la plus profonde de l'invagination inter-condylienne de la capsule.

L'insertion tibiale de la capsule se fait, sur les cotés à 4 ou 5 millimètres au-dessous du revêtement cartilagineux des cavités glénoïdes du tibia en avant, elle s'avance un peu sur la surface triangulaire antérieure du plateau tibial, où elle se perd dans la masse adipeuse; en arrière, la capsule s'avance en suivant exactement le bord cartilagineux des cavités glénoïdes jusqu'aux insertions des ligaments croisés avec lesquels elle se continue: ainsi la surface triangulaire postérieure du plateau tibial se trouve placée toute entière en dehors de l'articulation. Notons encore qu'au niveau du plateau tibial externe, l'insertion capsulaire descend très bas jusqu'au ligament interne de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

L'insertion rotulienne de la capsule se fait immédiatement au contact du revêtement cartilagineux sur les bords de la rotule, tandis qu'au niveau de la base de l'os, elle se fait à quelques millimètres du bord cartilagineux.

Constitution

Ce manchon capsulaire est formé en majeure partie de fibres se dirigeant du fémur vers le tibia. Ces fibres, très apparentes sur les côtés de l'articulation, sont plus malaisées à retrouver en avant et en arrière, où elles sont masquées par des renforcements ou perdues dans des masses adipeuses. De plus, la capsule présente de nombreux orifices par lesquels une communication s'établit entre la cavité articulaire et des bourses séreuses primitivement indépendantes.

En avant, la capsule fibreuse est fort lâche au-dessus de ta rotule, elle est formée par un feuillet distinct, appliqué à la face postérieure du tendon quadricipital, mais facile à séparer de co tendon; ce feuillet ; ne tarde pas à se réfléchir vers le fémur; le vaste cul-de-sac sous-quadricipital ainsi forme est d'ordinaire perforé par un large orifice établissant une communication entre la synoviale articulaire et la grande bourse séreuse du quadriceps. Quelques fibres du muscle crural viennent se perdre sur ce cul-de-sac, formant le muscle sous crural dit tenseur de la synoviale. Au-dessous de la rotule, la capsule est formée de fibres (lui se portent en bas vers le bord antérieur du plateau tibial ces fibres sont noyées dans la masse graisseuse dite ligament adipeux.

Sur les cotés de l'articulation, la capsule est représentée par des fibres descendant du fémur vers le tibia; le trajet de ces fibres est interrompu par la face externe des ménisques sur lesquels elles se fixent, pour reprendre au-dessous leur trajet descendant vers le tibia. Ces parties latérales de la capsule sont masquées en partie par les ailerons rotuliens et [es ligaments latéraux; en dehors, la capsule est renforcée par le tendon du poplité.

Sur la face postérieure de l'articulation la capsule est formée de deux coques épaisses qui coiffent les condyles fémoraux; chacune de ces coques est recouverte et renforcée par le muscle jumeau correspondant. Dans la coque condylienne externe, on trouve d'ordinaire un noyau osseux, arrondi, saillant, du volume d'un pois il donne insertion à des fibres du muscle jumeau externe et est décrit sous le nom d'os sésamoïde du jumeau externe.

Entre les deux condyles, la capsule s'-invagine dans l'échancrure inter-condylienne pour atteindre les bords des ligaments croisés au niveau de ces derniers, elle cesse d'exister, étant remplacée par les ligaments croisés eux-mêmes. Cette invagination de la capsule dans l'espace inter-condylien est facile à mettre en évidence par une dissection attentive sur une articulation insufflée ou injectée toutefois, pour arriver au feuillet capsulaire proprement dit, il faut débarrasser peu a peu l'espace inter-condylien de la masse cellulo-graisseuse qui le remplit pour les uns, ce feutrage cellulo-graisseux représente la capsule; d'autres le décrivent comme ligament postérieur; en réalité, c'est un tissu de remplissage.

Ligaments

Tendon rotulien (ligament antérieur)

On décrit sous le nom assez impropre de ligament rotuiien ou antérieur, le très large et très épais tendon du quadriceps (lui, du sommet de la rotule, descend vers ta tubérosité du tibia. Très légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, ce tendon, aplati d'avant en arrière, mesure 5 a 6 centimètres de longueur; sa largeur, égale à 3 centimètres vers la rotule, se réduit a 25 mm vers l'insertion tibiale aminci vers ses bords, il présente dans sa partie moyenne une épaisseur variant entre 6 a 8 mm. Logé dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale, il répond à la peau par sa face antérieure, et par sa face postérieure a la masse dite ligament adipeux, et au-dessous de celle-ci, à l'extrémité supérieure du tibia sur laquelle le tendon glisse par l'intermédiaire d'une bourse séreuse.

Au niveau de l'extrémité rotulienne du ligament, on saisit nettement la continuité de ses fibres latérales et de quelques-unes de ses fibres antérieures avec la partie supérieure du tendon quadricipital ainsi, la rotule apparaît nettement comme un os sésamoïde, interrompant plus ou moins le tendon de l'extenseur de la jambe.

La structure du tendon rotulien est celle de tous les tendons; elle ne rappelle en rien celle des ligaments c'est une raison de plus pour nous déterminer à conserver le nom de tendon rotulien.

Ligament latéral externe

Le ligament latéral externe, isolé de ses connexions avec les feuillets fibreux voisins, apparaît sous la forme d'un cordon arrondi, long de 5 à 6 centimètres, épais de 3 à 5 mm., descendant de la tubérosité du condyle externe, sur laquelle son insertion frappe une empreinte Intermédiaire à l'empreinte triangulaire du jumeau externe et a. la fossette ovoïde du poplité, vers ('extrémité supérieure du péroné. Son insertion inférieure, enveloppée par l'insertion du tendon bicipital, se fait à la partie antérieure et externe de ta tête péronéale, à plus d'un centimètre en avant de l'apophyse styloïde ; il est légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Le ligament latéral externe, fémoro-péronéal, est surajouté a la capsule, dont il est quelquefois séparé par du tissu adipeux. Dans son tiers Inférieur, ce ligament est enveloppé par le tendon du biceps fémoral ; il faut fendre le feuillet externe de ce tendon pour dégager le ligament ce faisant on ouvre une bourse séreuse née du frottement des deux parties.

Par sa face profonde, le ligament répond, dans sa partie supérieure, au tendon poplité, et, dans son tiers moyen, au ménisque interarticulaire externe et a l'artère articulaire externe inférieure qui passe entre le ligament et le ménisque.

Ligament latéral interne

Ce renforcement capsulaire apparaît sous l'aspect d'une bandelette longue de 10 à 12 centimètres, qui va de la tubérosité du condyle interne à la face interne du tibia; il est très légèrement oblique en bas et en avant. L'insertion supérieure se fait sur la crête de la tubérosité et à la fossette que cette crête limite en avant; elle est recouverte par l'insertion de l'aileron rotulien interne. L'insertion Inférieure se fait à la face interne du tibia, en arrière de l'insertion des muscles de la patte d'oie, presque sur la continuité du bord interne de l'os. Le bord antérieur de cette longue bandelette, large de 15 mm dans sa partie moyenne, est assez nettement limité le bord postérieur se continue avec la capsule très épaisse en ce point.

Quelques auteurs décrivent comme ligament interne court ou accessoire cette partie de la capsule qui, faisant suite au bord postérieur du ligament latéral interne long, vient s'Insérer sur le ménisque et le bord du plateau tibial.

Le ligament latéral interne, recouvert dans sa moitié inférieure par les tendons des muscles de la patte d'oie qui glissent sur lui par l'intermédiaire d'une large bourse séreuse, s'applique par sa face profonde sur le fémur et le tibia dans les mouvements d'extension et de flexion, il se meut sur ces os, et ce frottement a déterminé l'apparition de deux petites bourses séreuses.

L'artère articulaire interne inférieure passe entre le ligament et le tibia; de même un tendon réfléchi du demi-membraneux, qui vient s'insérer dans la gouttière sous-glénoïdienne.

Ligament postérieur

On décrit d'ordinaire, sous le nom de ligament postérieur de l'articulation du genou, un plan fibreux qui recouvre les saillies condyliennes et passe comme un pont sur l'échancrure inter-condylienne. Ce plan fibreux, serait formé : par les capsules ou coques fibreuses des condyles ; par des fibres venant, dans des directions diverses, des os et des muscles voisins. Parmi celles-ci, il faut citer : une large et brillante expansion qui se détache du tendon du demi-membraneux pour se porter par un trajet récurrent vers le condyle externe elle forme ce que l'on appelle le ligament poplité oblique (ligamentum popliteum obliquum) ; des trousseaux fibreux qui, nés du tibia et du péroné, vont se perdre sur les coques condyliennes et dans l'espace inter-condylien en convergeant l'un vers l'autre par leurs faisceaux en regard, ces trousseaux forment une arcade fibreuse, ligamentum popliteum arcuatum, sous laquelle s'engage le tendon du poplité.

Il suffit de réfléchir un instant pour voir que toutes les parties de cet appareil ligamenteux complexe n'ont pas la même importance et ne méritent pas toutes également le nom de ligament postérieur; seules les coques condyliennes représentent le ligament postérieur. Ces coques, renforcées par les jumeaux, sont fixées, d'une part, au fémur, de l'autre, au tibia l'externe est de plus fixée à la tête du péroné par un ligament assez fort.

Toute la partie qui répond à l'échancrure inter-condylienne, partie formée par les expansions tendineuses des muscles voisins doublées par du tissu cellulo-graisseux, ne peut être considérée comme ligament postérieur de la puissante articulation du genou. En fait, cette articulation, unique et trochléenne en avant, est divisée en arrière en deux articulations condyliennes séparées par une large échancrure; et chacune de ces articulations a son ligament postérieur représenté par les coques condyliennes. Ainsi l'articulation du genou se rapproche de tous les ginglymes (par ex coude) dans lesquels les ligaments antérieur et postérieur sont surtout représentés par les muscles extenseurs et fléchisseurs.

Ligaments croisés

Les ligaments croisés, quelquefois dénommés, bien à tort, intra-articulaires, sont au nombre de deux. Profondément situés dans l'échancrure inter-condylienne, ils ont été distingués, d'après leurs insertions tibiales, en antérieur et postérieur, et, d'après leurs insertions fémorales, en ex terne et interne.

L'un s'insère en haut sur le condyle externe, où son empreinte d'insertion, large et verticale, haute de 2 centimètres, répond à la partie la plus postérieure de la face inter-condylienne ; delà, il se dirige en bas, en avant et légèrement en dedans vers la surface triangulaire antérieure du plateau tibial, où il s'insère en avant de l'épine interne. Antérieur par son insertion tibiale, externe par son insertion fémorale, il est désigné sous le nom de ligament croisé antéro-externe.

L'autre s'insère en haut sur le condyle interne, où son empreinte d'Insertion, longue de deux centimètres également, a son grand axe horizontal ; delà le ligament se dirige en bas, en arrière et un peu en dehors pour aller s'insérer dans l'échancrure inter-glénoïdienne du plateau tibial; postérieur par son insertion tibiale, interne par son insertion fémorale, il est désigné sous le nom de ligament croisé postéro-interne. La formule AE PI est donnée comme moyen mnémotechnique de-rappeler les insertions des ligaments croisés.

Par le fait de leur double obliquité en sens inverse, ces ligaments s'entrecroisent dans le sens antéropostérieur et dans le sens transversal ils méritent donc à double titre le nom de ligaments croisés. Ce sont de gros trousseaux fibreux, extrêmement forts et épais en contact par celui de leurs bords qui est le plus rapproché du centre de l'articulation, ils se continuent par leur autre bord avec la capsule fibreuse. Leur face postérieure répond an tissu de remplissage qui comble l'excavation inter-condylienne; leur face antérieure, revêtue par la synoviale, répond à la cavité articulaire, En vigies dans leur ensemble, les deux ligaments croises opèrent un commencement de séparation entre les deux articulations fémoro-tibiales parfois, lorsque la masse adipeuse persiste à l'état de cloison, cette séparation est complète ; le plus souvent, elle reste incomplète et les deux articulations fémoro-tibiales, séparées en arrière, communiquent largement entre elles et avec l'articulation fémoro-rotulienne en avant.

Si l'on examine avec attention la situation des ligaments croisés, on voitcqu'ils occupent les parties latérales internes de chacune des articulations fémoro-tibiales, et qu'ils doivent être considérés comme ligaments latéraux de ces articulations. Ce n'est pas là une vue de l'esprit si l'on divise le fémur et le tibia par un trait de scie sagittal passant entre les deux ligaments croisés, on voit nettement la division de l'articulation fémoro-tibiale en deux articulations condyliennes, dont les ligaments latéraux sont formés par le ligament latéral et le ligament croisé correspondants. L'étude du mécanisme viendra encore étayer cette façon d'envisager les ligaments croisés comme ligaments latéraux des articulations fémoro-tibiales.

Couches aponévrotiques antérieures

Indépendamment des ligaments, la capsule fibreuse est renforcée dans sa partie antérieure par trois couches aponévrotiques ce sont de la superficie vers la profondeur : l'aponévrose fémorale ; les expansions tendineuses des vastes du quadriceps ; les ailerons rotuliens.

L'aponévrose fémorale recouvre tout le genou, passant au-devant de la rotule et du ligament rotulien. En dedans, elle est mince et se fixe en partie au condyle interne du tibia, tandis qu'elle va, d'autre part, se confondre avec l'expansion du couturier et l'aponévrose jambière en dehors, elle forme une couche très épaisse, qui représente le tendon du tenseur du fascia lata, et vient se fixera ta tête du péroné, au condyle tibial externe, et surtout au tubercule de Gerdy. Au-devant du tendon- rotulien, ces parties externe et interne de l'aponévrose d'enveloppe s'unissent par des fibres arciformes qui brident le tendon sur lequel elles se meuvent par t'intermédiaire d'un tissu séreux, transformé en une séreuse véritable au niveau de la face antérieure de la rotule.

Au-dessous de l'aponévrose on trouve un deuxième plan fibreux formé par les expansions des vastes. Du bord inférieur de chacun des vastes, se détache un feuillet aponévrotique qui passe au-devant de la partie supérieure de la rotule, sur laquelle les deux expansions tendineuses s'entrecroisent pour aller se fixer, celle du vaste externe sur la partie interne du rebord tibial, celle du vaste interne sur la partie externe de ce rebord, au niveau du tubercule de Gerdy, et par quelques fibres directes à la partie interne du plateau tibial.

Ailerons rotuliens

La troisième couche fibreuse est formée par des lamelles transversales qui vont des bords latéraux de la rotule a la face cutanée de chaque condyle; ces lamelles ont reçu le nom d'ailerons rotuliens.

L'aileron externe peu distinct, difficile à séparer de l'expansion tendineuse qui lé recouvre et lui adhère intimement, part du bord externe delà rotule et se confond, après un trajet d'un centimètre, avec l'expansion aponévrotique qui recouvre le condyle externe.

L'aileron interne beaucoup plus fort, assez facile a dégager parce qu'il adhère moins à l'expansion qui le recouvre, rayonne du bord interne de la rotule vers la face cutanée du condyle interne sur laquelle il s'insère en arrière de l'insertion du ligament latéral interne, insertion au niveau de laquelle on rencontre parfois une petite bourse séreuse.

En réalité, les ailerons rotuliens ne sont pas tout à fait ces deux lamelles triangulaires qu'une dissection attentive isole artificiellement leurs limites ne sont point aussi nettes; ils font partie d'une couche de fibres transversales rayonnant de la rotule vers les parties latérales du genou et renforçant la partie antérieure de la capsule.

Synoviale

Très étendue, la synoviale du genou affecte le même trajet que la capsule fibreuse dont elle revêt la face profonde. Une différence est à signaler tandis que, en maints endroits, la capsule s'insère a quelque distance du revêtement cartilagineux, la synoviale, se réfléchissant en ces mêmes points, de la capsule sur l'os, vient se terminer au pourtour du revêtement cartilagineux.

Parce que la synoviale, comme la capsule, est interrompue sur les côtés par les fibre-cartilages semi-lunaires, quelques auteurs, décrivent deux synoviales a l'articulation du genou, l'une supérieure ou fémorale, l'autre inférieure ou tibiale. Cette division, réelle sur les parties latérales, et qui répond bien à la séparation physiologique en articulations fémoro-méniscale et ménisco-tibiale, n'existe point en avant ni en arrière où le feuillet synovial descend directement du fémur vers le tibia. En somme, il n'y a qu'une cavité synoviale avec des cloisonnements répondant aux divisions que l'étude anatomique nous a révélées dans la grande articulation du genou.

Cul-de-sac sous-quadricipital

Au-dessus de la rotule, la synoviale forme, comme la capsule fibreuse quelle revêt, un cul-de-sac entre le fémur et le quadriceps ce cul-de-sac, bilobé par le tendon du quadriceps en deux ventres qui s'étalent sous les vastes, est de plus percé d'un orifice par lequel la synoviale articulaire communique avec la bourse séreuse sous-quadricipitale.

La communication entre le cul-de-sac et la bourse séreuse existe environ sept fois sur dix ; elle se fait d'ordinaire par un orifice en forme de diaphragme, plus ou moins largement perforé.

Masse adipeuse

Au-dessous de la rotule, la synoviale rencontre une masse adipeuse qui répond par sa base au tendon rotulien qu'elle déborde sur les cotés, pénètre à la façon d'un coin entre les condyles et le plateau tibial, et se prolonge par son sommet effilé jusqu'à la partie antérieure de l'espace inter-condylien. La synoviale, descendant de la rotule vers le tibia, est soulevée par cette masse graisseuse; elle revêt aussi le filament qui prolonge celle-ci jusqu'à l'échancrure inter-condylienne.

On a donné bien improprement le nom de ligament adipeux à cette masse graisseuse qui n'est, qu'un paquet de remplissage analogue, avec des dimensions supérieures, à toutes les masses graisseuses que nous voyons à la périphérie des articulations, là où le jeu de l'article amène un grand écartement entre les surfaces articulaires Au genou, la masse graisseuse s'introduit dans le sinus que produit la flexion entre les condyles et le plateau tibial dans l'extension, elle est repoussée en avant et dessine sa saillie bilobée de chaque côté du tendon rotulien. Cependant lamasse adipeuse du genou se distingue de celles que nous rencontrons dans d'autres articulations, non seulement par son volume et sa densité, mais encore par l'existence du prolongement effilé qui se détache de son sommet et va se fixer dans l'échancrure inter-condylienne.

Je ne crois pas que l'on se soit jusqu'ici préoccupé de la signification de ce prolongement, auquel la masse adipeuse parait redevable du titre de ligament qui lui a été si gratuitement attribué. Pourtant le terme de ligament ne convient en rien à cette frange synoviale effilée, parfois absente. Ayant étudié le pseudo-ligament adipeux sur un grand nombre de genoux, j'ai vu que, s'il manquait parfois, il était dans d'autres cas représenté par une cloison celluleuse complète, occupant dans un plan sagittal toute la hauteur des ligaments croisés et achevant ta séparation des deux articulations condylo-tibiales interne et externe.

Des recherches sur vingt cadavres d'enfants nouveau-nés m'ont montré que, dans plus de la moitié des cas, cette cloison existait soit complète, soit représentée encore par plusieurs filaments; j'ai conclu que le ou les filaments qui prolongent le sommet du pseudo-ligament adipeux représentaient chez l'adulte les vestiges de la cloison qui sépare primitivement les deux articulations condylo-tibiales.

Procès synoviaux sus-condyliens

En arrière, la synoviale, partie du rebord cartilagineux des condyles, se réfléchit presque aussitôt pour revêtir la face articulaire des coques condyliennes. Le point de cette réflexion répond il l'insertion supérieure des jumeaux; là, la capsule fibreuse est fort mince, étant suppléée par les tendons des jumeaux, et l'on constate, sur plus de la moitié des sujets, que de petits prolongements synoviaux accompagnent les lobules adipeux qui jouent par les interstices des faisceaux d'insertion des jumeaux. On donne le nom de procès synoviaux sus condyliens à ces bourgeons.

La synoviale tapisse cette partie de la capsule qui forme les coques condyliennes et pénètre avec celles-ci dans l'échancrure inter-condylienne pour passer au-devant des ligaments croisés qu'elle laisse ainsi en arrière d'elle, en dehors de la cavité articulaire. Après avoir tapissé les coques condyliennes et la face antérieure des ligaments croisés, la synoviale descend jusqu'au tibia où elle se termine sur le pourtour du revêtement cartilagineux. En passant sur la face antérieure des ligaments croisés, elle envoie un petit prolongement entre ces deux ligaments il m'a paru que ce petit cul-de-sac était le ptus souvent indépendant, et représenté par une bourse séreuse intermédiaire aux deux ligaments.

Au niveau de la coque condylienne Interne, on rencontre parfois un orifice ou une fente par lequel une communication s'est établie entre la synoviale articulaire et la bourse séreuse commune au jumeau interne et an demi-membraneux.

Cette communication, loin d'être constante, n'existe j'amis chez l'enfant, une fois sur dix seulement chez l'adulte et une fois sur cinq chez le vieillard.

Au niveau de la gouttière fibro-cartilagineuse péronéo-tibiale sur laquelle glisse le tendon du poplité, la synoviale envoie un prolongement qui descend plus ou moins bas sous le muscle poplité, suivant qu'il communique ou ne communique pas avec la bourse séreuse propre à ce muscle. Ce prolongement poplité de la synoviale du genou occupe la partie la plus déclive de la synoviale articulaire il est parfois le point de départ de kystes qui descendent très bas dans le mollet.

C'est par l'intermédiaire du prolongement poplité que la synoviale du genou communique parfois avec celle de l'articulation péronéo-tibiale supérieure d'après Lenoir, cette communication existerait une fois sur dix elle serait un peu plus fréquente, une fois sur six, d'après mes recherches.

Franges synoviales

Sur tout le pourtour de l'interligne férnoro-tibial, la synoviale est soulevée en franges graisseuses qui viennent combler l'écart entre les surfaces articulaires j'ai déjà signalé l'énorme frange adipeuse (faux ligament adipeux) que l'on rencontre à la partie antérieure où cet écart est si grand.

D'autres franges, disposées en bourrelets horizontaux, se voient à la partie postérieure, parallèles au bord supérieur des cartilages semi-lunaires. Une petite masse graisseuse arrondie, analogue il celle que l'on rencontre au niveau du foramen ovale par lequel le tendon du sous-scapulaire pénètre dans l'articulation scapulo-humérale, se rencontre au genou au point de pénétration du tendon du poplité.

Sur les côtés de l'interligne fémoro-rotulien, on remarque deux franges disposées en bandes parallèles aux cotés de la rotule Morris a décrit sous le mauvais nom de ligaments allaires ces franges dont l'existence est en rapport avec l'écartement des surfaces dans les divers mouvements de l'articulation.

Rapports

En avant et sur les côtes, l'articulation du genou, enveloppée par son surtout ligamenteux, est immédiatement sous-cutanée. En arrière et sur les parties postéro-latérales, nous trouvons de chaque côté les muscles qui forment les parois du creux poplité et les organes importants loges dans cette excavation. En dehors, le tendon du biceps descend vers la tête du péroné en dedans, le couturier et le droit interne se réfléchissent en suivant la courbe du condyle interne tandis que le demi-membraneux, plus profond, s'applique au jumeau interne. Le nerf sciatique poplité externe suit, sur le jumeau externe, le tendon du biceps; la veine et le nerf saphène interne sous-cutanés, contournent le condyle interne.

Dans l'excavation poplitée, les saillies condyliennes soulèvent les muscles jumeaux plus bas, le triangle charnu du muscle poplité tapisse le fond de l'excavation, dans laquelle l'artère poplitée, la veine poplitée, et le nerf sciatique poplité interne s'étagent de la profondeur vers la superficie et do dedans en dehors quelques ganglions lymphatiques longent les vaisseaux poplités. En arrière et sur la ligne médiane, dans un dédoublement aponévrotique descend la veine saphène externe avec le nerf saphène tibial.

Artères

Les artères de l'articulation du genou naissent de trois sources la fémorale, la poplitée, la tibiale antérieure.

La grande anastomotique

La grande anastomotique, qui naît de la fémorale dans le canal de Hunter, descend le long de la cloison intermusculaire interne donne une branche profonde qui fournit des rameaux à la partie supérieure et interne de l'articulation, au-devant de laquelle elle s'anastomose avec les articulaires supérieures interne et externe, et avec la récurrente tibiale antérieure.

La poplitée

La poplitée donne cinq artères articulaires une moyenne et quatre latérales.

L'artère articulaire moyenne

L'artère articulaire moyenne perfore la couche fibreuse qui ferme en arrière l'échancrure inter-condylienne et se perd dans les ligaments croises.

Les articulaires supérieures, interne et externe

Les articulaires supérieures, interne et externe, contournent les faces correspondantes de l'extrémité inférieure du fémur et donnent de fins rameaux articulaires; au-devant de l'articulation, elles s'anastomosent entre elles, avec les articulaires inférieures et la grande anastomtotique.

Les articulaires inférieures, interne et externe

Les articulaires inférieures, interne et externe passent sous les ligaments interne et externe, donnent des branches articulaires, et, à la partie antérieure de l'articulation s'anastomosent l'une avec l'autre, avec les articulaires supérieures et la récurrente tibiale antérieure.

L'artère tibiale antérieure

L'artère tibiale antérieure donne naissance a la récurrente tibiale antérieure, qui remonte vers l'articulation, a travers le muscle jambier antérieur; elle donne quelques branches a, la partie antérieure et inférieure do l'articulation, et s'anastomose, au-devant et sur les côtés do !a. rotule, avec les artères articulaires.

En résumé il existe, a la périphérie de l'articulation du genou, un réseau artériel unissant la fémorale et la tibiale antérieur ce réseau peut se développer et servir au rétablissement de la circulation en cas d'oblitération de la poplitée.

Nerf

A chaque artère articulaire répond un filet nerveux. Le sciatique poplité interne fournit les rameaux qui accompagnent les articulaires moyenne et internes. Le sciatique poplité externe fournit ceux qui accompagnent les articulaire externes et la récurrente tibiale antérieure. Un filet du crural donne un rameau qui suit la grande anastomotique. De plus, le nerf du vaste externe donne un filet qui se perd dans la partie supérieure et externe de la capsule.

Mouvements

On constate dans l'articulation du genou : des mouvements de flexion et d'extension, des mouvements de rotation, tantôt combinés avec les précédents, tantôt indépendants ; de légers mouvements de latéralité.

Flexion et extension

Les mouvements de flexion et d'extension s'exécutent autour d'un axe transversal passant à peu près par les tubérosités condyliennes, c'est-â-dire par l'attache fémorale des ligaments latéraux et des ligaments croisés l'étendue de ces mouvements est grande: de la flexion à l'extension extrême, la jambe parcourt un arc de cercle de 140 à 150 degrés.

Ces mouvements ne sont point aussi simples il suffit d'examiner un genou auquel on commande ou imprime des mouvements lents pour voir que la flexion est toujours liée a une rotation de la jambe en dedans, et l'extension à une rotation de la jambe en dehors. Donc les mouvements de flexion et d'extension sont toujours combinés avec des mouvements de rotation. Ces mouvements de rotation sont en rapport avec les différences de courbure et de longueur des deux condyles. La surface articulaire du condyle interne est plus étendue que celle du condyle externe, et que le rayon de courbure du condyle externe augmente plus rapidement d'arrière en avant que celui du condyle interne. Si l'on compare l'extrémité inférieure du fémur a un chariot à deux roues, d'inégale hauteur, roulant sur le plateau tibial, la roue interne étant plus basse que l'externe, le chariot dévie du côté interne dans le mouvement de flexion. Il faut ajouter, pour mieux expliquer la nécessité des mouvements de rotation qui accompagnent les mouvements de flexion et d'extension, que les condyles ne se meuvent pas sur une surface plane, mais sur une sorte de chemin tournant en forme de cône, dont l'épine du tibia constitue le sommet.

Les mouvements de flexion et d'extension se font par le roulement et le glissement simultanés des surfaces articulaires l'une sur l'autre. Si l'on, marque sur une articulation ouverte, mais encore pourvue de ses ligaments, les points par lesquels le fémur et le tibia se touchent dans la flexion, puis dans l'extension, on constate que les surfaces articulaires entrent en contact par de nouveaux points, et que ces points sont plus éloignés les uns des autres sur la surface des condyles que sur celle du tibia. Il est clair que, dans le cas de roulement parfait, dans le cas où les condyles se déplaceraient sur le plateau tibial comme une roue se déplace sur le sol, l'écartement dos points de contact serait le même sur les deux surfaces.

L'observation démontre que ces deux mouvements sont combinés, et que le mouvement de glissement l'emporte sur le mouvement de roulement. En effet, le point de contact ne change guère de position dans les diverses situations du genou; il en serait tout autrement si le roulement était prédominant: la roue fémorale avancerait ou reculerait sur le plateau tibial et ne tarderait pas à sortir de ce plateau beaucoup moins étendu dans le sens sagittal que les surfaces condyliennes.

Ces deux mouvements, roulement et glissement, se passent dans deux articulations différentes. Il y a en réalité dans l'articulation condylo-tibiale de chaque coté deux articulations l'une, fémoro-méniscale, l'autre, ménisco-tibiale. Or; si l'on étudie les mouvements de flexion et d'extension sur une articulation dont les ligaments ont été conservés, la capsule ayant été enlevée, on voit que le roulement se passe dans l'articulation fémoro-méniscale, véritable énarthrose, et que le glissement se fait dans l'articulation ménisco-tibiale, véritable arthrodie. Les deux mouvements sont du reste simultanés et sous la dépendance de la tension successive des fibres des ligaments croisés. En effet, les fibres des ligaments croisés sont disposées de telle sorte qu'à tout moment des mouvements de flexion et d'extension certaines d'entre elles se trouvant tendues, arrêtent le roulement et exigent un glissement qui rapproche leurs insertions et permet la reprise du mouvement de flexion ou d'extension.

Il faut remarquer que le mouvement de glissement se fait en sens inverse du mouvement de rotation quand le condyle roule d'avant en arrière, le ménisque glisse d'arrière en avant, de telle sorte que le point de contact varie peu.

Le ligament latéral externe se tend dans l'extension, surtout par le fait de la rotation terminale qui entraine en arrière son insertion inférieure il se relâche dans la flexion par le fait de la rotation du tibia en dedans, et son relâchement augmente l'étendue des mouvements de rotation indépendants.

Le ligament latéral interne comprend, comme nous l'avons vu, deux parties la longue bandelette qui constitue à proprement parler le ligament latéral interne est tendue dans l'extension, tandis que le faisceau court se tend légèrement dans la flexion qui le plisse et l'étire de telle sorte que ses fibres s'engagent au-dessous du faisceau long et viennent se montrer en avant de l'insertion fémorale de ce dernier.

En résumé, les deux ligaments latéraux sont tendus dans l'extension; l'externe est relâché dans la flexion, tandis que l'interne reste tendu, assurant ainsi le contact des surfaces.

Dans les mouvements de flexion et d'extension, la rotule se meut, dans la trochlée fémorale-: dans l'extension extrême, sa base déborde le bord supérieur de la trochlée dans la flexion extrême, la rotule, abandonnant la trochlée fémorale qui se trouve occupée par le tendon du quadriceps, se met en rapport avec les condyles par sa partie supérieure, tandis que sa moitié inférieure répond au ligament adipeux qui la sépare du tibia. Les mouvements du sésamoïde rotulien dans la gouttière qu'il s'est creusée sur le fémur sont d'ailleurs sans influence sur les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale. Supprimez la rotule, la physiologie de l'articulation du genou n'est en rien modifiée. It ne faut pas, dans l'étude des mouvements articulaires, se borner a l'expérimentation sur le cadavre: en effet, nos articulations ne peuvent être assimilées a des machines dans lesquelles les surfaces en contact gardent constamment une forme et des courbures identiques il en est tout autrement sur le vivant ou les surfaces changent de forme suivant les pressions qu'elles subissent, grâce à. la malléabilité du revêtement cartilagineux. C'est aussi par le fait de cette facilite a se déformer et à modifier leurs courbures que nos articulations peuvent exécuter, sous l'influence de violences extérieures, des mouvements plus étendus que les mouvements normaux provoqués par l'action musculaire.

Rotation

Les mouvements de rotation, impossibles dans l'extension de la jambe par le fait de la tension des ligaments latéraux et croisés, apparaissent dès qu'un début de flexion a relâché partiellement ces ligaments; leur amplitude atteint son maximum dans la flexion moyenne, a cause du relâchement général des ligaments, et diminue vers la fin du mouvement de flexion. Leur étendue varie de 30 à 40 degrés.

Les deux tubérosités du tibia ne prennent pas une part égale à ce mouvement: l'externe dont les deux ligaments (ligament latéral externe et ligament croisé antéro-externe) sont relâchés, jouit d'une mobilité beaucoup plus grande que l'interne dont les deux ligaments sont toujours plus tendus. Cependant il n'est pas exact de dire que l'axe vertical des mouvements de rotation passe par la tubérosité interne du tibia; en fait, les deux tubérosités se meuvent en sens inverse autour d'un axe vertical passant par le pivot conique que forment les épines du tibia; tout au plus peut-on dire que l'axe se rapproche davantage de l'épine interne que de l'externe.

Dans la rotation du tibia en dedans, les ligaments croisés se croisent davantage, pressent l'un contre l'autre et arrêtent bientôt ces mouvements ils se décroisent dans la rotation en dehors qui est surtout limitée par les ligaments latéraux.

Latéralité

Si l'on fixe le fémur dans un étau, on constate que, dans la demi-flexion, on peut imprimer à la jambe des mouvements d'inclinaison latérale ces mouvements sont rapidement limités par la tension des ligaments latéraux; à peu près nuls dans la flexion extrême, ils disparaissent tout à fait dans l'extension qui tend les ligaments latéraux.

Rôle des cartilages semi-lunaires

Ils agrandissent à la façon des bourrelets glénoïdiens les surfaces glénoïdiennes du tibia, qui deviennent ainsi de véritables cavités dans lesquelles sont reçus les condyles. Solidement fixés par leurs extrémités, les fibrocartilages semi-lunaires, mobiles et malléables, changent de situation et de forme à chaque temps dos mouvements de flexion et (l'extension. L'agent de ces modifications est le condyle lui-même qui presse sur le fibrocartilage, et accommode la courbure de celui-ci à la sienne.

Dans la flexion, les fibre-cartilages glissent sur le tibia, l'externe recule de plus d'un centimètre, laissant à découvert la partie antérieure de la cavité glénoïde correspondante dans l'extension, ils glissent au contraire d'arrière en avant. De plus, par suite de la divergence des condyles en arrière, les fibrocartilages s'écartent l'un de l'autre dans la flexion et se rapprochent dans l'extension.

Enfin les fibrocartilages, solidement attachés par les ligaments de leurs cornes, calent les roues condyliennes c'est ainsi qu'ils limitent absolument le mouvement d'extension comme en témoignent les empreintes, crêtes et rainures inter-trochléo-condyliennes, d'autant plus accentuées qu'on les étudie sur des sujets d'un âge plus avancé.

Rôle des ligaments croisés

Les ligaments croisés sont disposés et insérés de telle sorte qu'à tout moment de la flexion ou de l'extension certaines de leurs fibres sont tendues et assurent le contact entre les deux os ils deviennent ainsi par la tension successive de leurs fibres le pivot et les agents du mouvement de glissement qui permet la reprise du mouvement de roulement.

Le ligament croisé antérieur, plus oblique que le postérieur, est relâché dans la flexion qui rapproche ses insertions et tendu vers la fin de l'extension. Le ligament croisé postérieur, tendu dans la flexion, mais seulement par ses faisceaux postérieurs, est tendu dans l'extension.

Ligaments latéraux internes des articulations condyliennes, les ligaments croisés sont tendus par les mouvements de rotation qu'ils contribuent a limiter. C'est ainsi que le ligament croisé antérieur et le ligament latéral externe, relâchés au maximum pendant la flexion, permettent les mouvements si étendus de rotation que l'on constate dans l'articulation fémoro-tibiale externe. Pour limiter ces mouvements de rotation, le ligament croisé antérieur s'associe au ligament latéral interne, et le ligament croisé postérieur au ligament latéral externe de même direction ainsi le ligament croisé antérieur se tend en mémo temps que le ligament latéral interne, tandis que le postérieur s'associe au ligament latéral externe auquel il est sensiblement parallèle.

Varia

Il importe d'observer que la configuration de la face articulaire de la rotule est assez variable toujours convexe en arrière dans le sens transversal, elle offre parfois une concavité verticale assez marquée dans ce cas, la surface rotulienne et la gorge trochléenne s'emboitent bien. Dans d'autres cas la surface rotulienne, toujours convexe transversalement, se trouve être plane, parfois même légèrement convexe de haut en bas au niveau de sa crête médiane lorsque la rotule présente cette convexité, le contact avec le fond de la gorge trochléenne, convexe dans le même sens, ne parait s'établir que par un point très limite. Il ne faut pas se laisser tromper pou' cette apparence Et croire a un contact aussi peu étendu. En réalité, sur le vivant, le contact entre ces surfaces qui s'opposent des courbures inverses, s'établit assez largement par le fait de la malléabilité du cartilage d'encroûtement qui les tapisse.

Les surfaces articulaires n'ont pas toujours sur le cadavre des courbures identiques à celles que leur donne sur le vivant le contact avec pression.