Nerf maxillaire supérieur branche du trijumeau

Branche moyenne du trijumeau, le nerf maxillaire supérieur (Lat. : Ramus secundus s. supra-maxillaris, Anglais : Maxillary nerve) naît du bord antéro-inférieur du ganglion de Gasser. D'abord parallèle à l'ophtalmique, auquel il reste accolé sur une longueur de plusieurs millimètres, il s'écarte ensuite à angle droit du nerf maxillaire inférieur.

Trajet du maxillaire supérieur

Le nerf maxillaire supérieur se dirige d'abord directement en avant vers le trou grand rond ; il pénètre par cet orifice dans l'arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire, qu'il traverse obliquement pour gagner la fosse ptérygo-maxillaire par la fente de même nom ; il traverse la partie la plus profonde de cette fosse pour s'engager dans le canal sous-orbitaire ; enfin, il débouche par l'orifice antérieur de ce canal dans la fosse canine et s'épanouit là en de nombreux rameaux terminaux.

Volume. Forme

Intermédiaire comme volume à l'ophtalmique et au nerf maxillaire inférieur, il est aplati et rubané dans sa partie crânienne. Il s'arrondit dans son passage à travers le trou grand rond et conserve cette forme cylindrique jusqu'à sa terminaison.

Direction

Sa direction n'est pas rectiligne. Jusqu'au trou grand rond le nerf est sensiblement horizontal ; puis, à sa sortie du crâne, il se porte obliquement en bas et en dehors pour gagner la partie supérieure de la fente ptérygo-maxillaire ; de là, il se porte presque directement en avant et un peu en dehors vers l'entrée de la gouttière sous-orbitaire ; dans sa dernière portion il suit le canal sous-orbitaire. Ainsi, le nerf décrit deux coudes et affecte dans l’ensemble un trajet en baïonnette (Poirier).

Rapports.

On peut considérer, au point de vue des rapports, quatre portions au nerf maxillaire supérieur.

a) Dans sa première portion ou portion intracrânienne il chemine sons la dure-mère, séparé par les méninges de la pointe du lobe temporal. A sa partie initiale il est très rapproché du sinus caverneux et pourrait être compté parmi les nerfs placés dans la paroi externe de ce sinus.

b) Dans sa deuxième portion, le nerf occupe l’arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire : il est enfoui à ce niveau dans la graisse semi-fluide qui remplit la région. Puis il apparaît au sommet de la fente ptérygo-maxillaire pour gagner par la fosse de même nom le canal sous-orbitaire. Dans cette partie de son trajet, il est en rapports avec les insertions du ptérygoïdien externe. Ses rapports avec le squelette sont importants à préciser, car c'est surtout le squelette qui guide le chirurgien allant à la recherche du nerf. Or le maxillaire supérieur répond à la partie la plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire. Là, il est situé sur le même plan que la face inférieure de la grande aile du sphénoïde. Cette face inférieure, qui prolonge en avant le plan sous-temporal, constitue un excellent guide pour arriver sur le nerf lorsqu'on veut l'atteindre aussi près que possible de sa sortie du crâne (Poirier). Si l'on suit la paroi antérieure de la fosse, c'est-à-dire la tubérosité maxillaire, on coupe le nerf à son entrée dans la gouttière sous-orbitaire. Ajoutons que la crête du sphénoïde qui forme la limite externe du plan sous-sphéno-temporal protège en dehors le nerf et peut arrêter l’instrument qui cherche à l’atteindre, surtout lorsque cette crête se prolonge, ce qui n'est pas rare, en un tubercule saillant.

L’artère maxillaire interne passe toujours au-dessous et en avant du nerf ; elle longe la paroi antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire. Parfois, après avoir croisé la face inférieure du nerf maxillaire supérieur et au moment où, changeant de nom, elle va franchir le trou sphéno-palatin, elle décrit une flexuosité qui est en rapport intime avec la face profonde du nerf. Le ganglion sphéno-palatin est placé au-dessous et en dedans du nerf maxillaire supérieur ; il est logé en partie, dans une petite niche osseuse, formée par la partie antérieure évasée du canal vidien.

c) Dans sa troisième portion, portion sous-orbitaire, le maxillaire supérieur chemine d'abord dans la gouttière sous-orbitaire, séparé seulement du contenu de l'orbite par le périoste orbitaire ; il pénètre ensuite dans le canal sous-orbitaire. La paroi inférieure de la gouttière et du canal font toujours plus ou moins saillie dans l'antre d'Highmore. Dans quelques cas même, cette paroi présente des vides et le nerf n'est séparé de la cavité de l'antre que par la fibro-muqueuse qui tapisse la paroi du sinus. Dans sa portion sous-orbitaire, le nerf maxillaire supérieur est accompagné par l'artère sous-orbitaire, branche de la maxillaire interne. Le plus souvent, d'abord placée en dehors du nerf, l'artère se place ensuite en dedans de lui en le perforant parfois (Zander).

d) La quatrième portion s'épanouit dans la fosse canine. Le bouquet terminal est recouvert par l'élévateur propre de la lèvre supérieure et l'élévateur commun de cette dernière et de l'aile du nez. Ce plan musculaire sépare les ramifications du nerf maxillaire supérieur des branches palpébrales inférieures du facial et de la veine faciale. -En arrière le canin sépare la terminaison du maxillaire supérieur du périoste de la fosse canine.

On a signalé un grand nombre d’anomalies dans la disposition du canal sous-orbitaire et surtout dans la façon dont il se termine en avant. Mais la plupart des auteurs n'indiquent pas quelle était la disposition du nerf dans les cas eu question. Sur un sujet, Frohse a vu le canal sous-orbitaire s'ouvrir en avant par trois orifices. Les rameaux destinés à la lèvre supérieure et à la moitié externe de la paupière inférieure sortaient par l'orifice externe ; les filets se distribuant aux téguments du nez débouchaient par l’orifice moyen ; quant à l'orifice interne il livrait passage aux nerfs destinés à la moitié interne de la paupière inférieure.

Branches collatérales

Le maxillaire supérieur fournit six branches collatérales, ce sont : le rameau méningien moyen, le rameau orbitaire, le nerf sphéno-palatin, les nerfs dentaires postérieurs, le nerf dentaire moyen, les nerfs dentaires antérieurs et des rameaux terminaux : les rameaux sous-orbitaires.

1° Rameau méningien moyen

Le rameau méningien moyen (N. recurrens supramaxillaris., Schwalbe) se détache du maxillaire supérieur avant sa sortie du crâne, se distribue à la dure-mère voisine et envoie quelques filets de renforcement au plexus qui entoure l'artère méningée moyenne. Il s'anastomose avec les filets méningés du rameau récurrent né du nerf maxillaire inférieur (nervus spinosus de Luschka).

2° Rameau orbitaire (N. orbitalis, N. sucrutaneus malae)

Le rameau orbitaire nait du maxillaire supérieur au moment où ce nerf traverse le trou grand rond ; mais il reste d'abord accolé la face supérieure de son tronc d'origine et ne s'en sépare que dans la cavitéorbitaire. Il chemine alors dans l'épaisseur même du tissu fibreux qui comble la fente sphéno-maxillaire, puis se porte obliquement en haut et en avant pour se terminer en s'anastomosant avec un filet du nerf lacrymal. L'arcade anastomotique ainsi formée (arcade orbito-lacrymale) décrit une courbe à concavité postérieure ; elle est appliquée contre la paroi externe de l'orbite.

De cette arcade, dont nous indiquerons plus loin la constitution intime et la signification naissent : des filets lacrymaux et palpébraux, que nous avons signalés en étudiant le lacrymal, et un rameau plus important, le nerf temporo-malaire.

Le nerf temporo-malaire se divise presque dès son origine en deux filets : un filet temporal et un filet malaire. Il n'est pas rare de voir ces deux filets se détacher isolément de l'arcade anastomotique orbito-lacrymale.

a) Le filet temporal (r. superior. s. temporalis, zygomatico-temporalis) traverse par un conduit spécial l’apophyse orbitaire de l'os malaire et arrive ainsi dans la fosse temporale. Il émerge au niveau de la partie antérieure de la fosse temporale par deux rameaux distincts. Ses branches, pour la plupart ascendantes, sont plus superficielles que celles du facial qu'elles croisent très obliquement. Elles se distribuent aux téguments de la région temporale.

Var. Le filet temporal, dit avec raison Frohse, est le plus variable des nerfs cutanés de la face. Il peut manquer : il peut au contraire augmenter d'importance, suppléer le lacrymal, l’auriculo-temporal et s'approprier une partie du territoire du sous-orbitaire et même

De la branche auriculaire du plexus cervical. Il est intéressant à ce point de vue, de remarquer avec Frohse que chez la plupart des espèces simiennes, le filet temporal du nerf temporo-malaire a un territoire beaucoup plus étendu que chez l’homme.

b) Le filet malaire (r. inferior, s.malaris, nervus zygomatico-facialis), quelquefois double, traverse le corps de l'os malaire par un conduit spécial et vient déboucher sur la face externe ou génienne de l'os. Souvent le canal qui livre passage au filet malaire a le même orifice orbitaire que le canal par lequel passe le filet temporal. Ce nerf se distribue à la peau de la pommette.

Var. Il est rare que la zone de distribution du filet malaire prenne une grande extension. Suivant l'expression de Frohse le filet malaire est un véritable bouche-trou qui associe les territoires des nerfs sous-orbitaire, auriculo-temporal et zygomatico-temporal aux confins desquels il est situé.

Le rameau orbitaire est très diversement décrit par les auteurs ; j'ai choisi le mode de description qui m'a paru le plus simple, mais je crois utile, pour éviter toute confusion, d’indiquer brièvement deux autres façons dont on peut envisager ce nerf ; certains classiques français le décrivent comme se divisant en deux branches : l'une supérieure va s'anastomoser avec le nerf lacrymal après avoir donné des filets palpébraux et lacrymaux : c'est la branche laccrymo-paalpébrale ; l'autre inférieure n'est autre que le nerf temporo-malaire. Les Allemands qui appellent souvent le rameau orbitaire nervus suboculus malae, le décrivent comme il suit : le nerf après être arrivé dans l'orbite se divise en deux rameaux : un rameau supérieur qui après avoir envoyé une anastomose au lacrymal, traverse le malaire pour aller dans la région temporale, c'est le nerf zygomatico-temporal ; un rameau inférieur qui traverse le malaire, c'est le nerf zygomatico-malaire. Est-il besoin de faire remarquer qu'il y a là un désaccord plus apparent que réel et que la différence porte plus sur le mode de description que sur la disposition anatomique elle-même.

3° Nerf sphéno-palatin (Rameaux du ganglion sphéno-palatin)

Le nerf sphéno-palatin se détache du nerf maxillaire supérieur au moment où ce nerf pénètre dans la fosse ptérygo-maxillaire. C'est un cordon aplati, souvent divisé à son origine en deux ou trois filets distincts. Il se porte en bas et un peu en dedans et, après un trajet qui varie de 1 à 3 millimètres, il rencontre un renflement ganglionnaire, le ganglion sphéno-palatin.

Au premier abord, il parait se terminer dans ce ganglion. En réalité il ne lui abandonne que quelques-unes de ses fibres. Celles-ci constituent plusieurs filets qui s'anastomosent en formant un véritable plexus sus-ganglionnaire sur lequel se détache le nerf sphéno-palatin proprement dit. Seuls les filets qui se terminent dans le ganglion méritent le nom de racines du ganglion sphéno-palatin, nom sous lequel nos classiques désignent le nerf tout entier. Le plus grand nombre des fibres du nerf sphéno-palatin passent soit sur la face externe du ganglion, soit en avant de lui en ne présentant avec les cellules ganglionnaires que des rapports de contiguïté. Au-dessous du ganglion le nerf sphéno- palatin s'épanouit en plusieurs rameaux terminaux : les nerfs nasaux supérieurs, le nerf naso-palatin, les 3 nerfs palatins et les rameaux orbitaires.

Ces nerfs sont décrits par nos classiques comme des branches du ganglion sphéno-palatin. Leur continuité avec le tronc sphéno-palatin n'est cependant pas douteuse. La simple dissection suffit à l'établir et les examens histologiques me l'ont toujours montrée évidente. Un comprendrait d'ailleurs difficilement que des libres nerveuses destinées ù donner la sensibilité consciente à une muqueuse ou le mouvement ii des muscles striés subissent dans un ganglion sympathique une interruption cellulaire. -Certes du ganglion même naissent bien des fibres sans myéline qui vont se joindre aux libres myéliniques venues directement du maxillaire supérieur. Mais sauf peut-être pour les filets orbitaires, les fibres à myéline l'emportent de beaucoup en nombre et en importance sur les fibres sympathiques : aussi nous semble-t-il plus lorsque, en dépit des apparences et de l'usage établi, de décrire comme des branches terminales du nerf sphéno-palatin ces filets ordinairement considérés comme émanant du ganglion de Meckel.

1 Nerf nasal supérieur

Ces filets dont le nombre varie de 3 à 5, sont désignés par Hirshfeld sous le nom de nerfs sphéno-palatins externes, ce terme qui peut faire croire à tort que ces nerfs ont un territoire palatin, doit être rejeté. Les nerfs nasaux supérieurs se distribuent en effet exclusivement aux fosses nasales. Ils innervent la muqueuse qui revêt les deux cornets supérieurs. -Quelques-uns d'entre eux vont se perdre sur la cloison (Henle), ou, se portant en arrière vont innerver la muqueuse qui entoure l’orifice pharyngien de la trompe.

Ces filets pharyngiens se détachent souvent du vidien. C’est au tronc commun de ces filets que Bock donne le nom de nervus pharyngeus.

Aussi est-ce un tort, croyons-nous de donner le nom de nerf pharyngien de Bock à un filet qui né du ganglion sphéno-palatin, cheminerait dans le conduit ptérygo-pharyngien ; le filet en question, passe sous silence par la majorité des auteurs, nous a paru faire le plus souvent défaut.

2° Nerf naso-palatin

Le nerf naso-palatin (nerf sphéno-palatin interne de Hirschfeld) se porte sur la cloison des fosses nasales et la parcourt en diagonale, en se portant vers l’orifice supérieur du conduit palatin antérieur. Il s'engage dans ce conduit et arrive ainsi jusqu'à la partie antérieure de la voute palatine où il s'épuise en filets terminaux. Dans sa portion nasale, il est logé dans une; petite gouttière que présente la face latérale du vomer et envoie à la muqueuse nasale plusieurs filets très déliés.

Dans la partie inférieure du canal palatin antérieur qui est on le sait

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Médiane (Voy. ostéologie p.501), il s'accole à celui du côté opposé. A ce niveau les deux nerfs échangent des fibres, mais , c'est à tort que Cloquet et après lui Valentin ont décrit rn cet endroit un petit ganglion (ganglion naso-palatin). Au niveau de la voûte palatine, le nerf naso-palatin se distribue au quart antérieur de cette dernière et à la muqueuse qui tapisse la région rétro-alvéolaire au niveau des incisives.

3° Nerfs palatins

Les nerfs palatins sont au nombre de trois : on les distingue d'après leur situation respective en antérieur, moyen et postérieur.

A) Le nerf palatin antérieur est ordinairement le plus volumineux des trois. Il s’engage dans le conduit palatin postérieur principal et arrive ainsi jusqu'à la voûte palatine. Il se divise alors en deux groupes de filets terminaux.

1° Les filets postérieurs, de beaucoup les plus grêles, se distribuent à la muqueuse de la face inférieure du voile du palais ;

2° Les filets antérieurs plus volumineux sont ordinairement au nombre de deux : l'un chemine à la partie externe de la voute palatine le long de l'arcade alvéolaire ; l'autre est adjacent à la ligne médiane; ils se distribuent à la muqueuse de la voute palatine et s'anastomosent en avant avec la terminaison du nerf naso-palatin.

Dans son trajet à travers le conduit palatin postérieur, le nerf palatin antérieur fournit ordinairement deux filets collatéraux : les nerfs nasaux inférieurs ; ceux-ci sortent du conduit palatin par deux petits orifices dont est percée la paroi interne de ce canal. Ils débouchent ainsi dans les fosses nasales et se distribuent à la muqueuse qui revêt le cornet et le méat inférieurs.

B) Le nerf palatin moyen, nerf palatin externe de Henle, s'engage dans le plus externe des conduits palatins accessoires. Il se distribue à la muqueuse de la face supérieure du voile du palais et au pôle supérieur de l'amygdale.

C) Le nerf palatin postérieur, dont le volume atteint et dépasse même parfois celui du nerf palatin antérieur, s'engage comme le précédent dans un conduit palatin accessoire. Il débouche un peu au-dessus du crochet de l'apophyse ptérygoïde et du plan tendineux formé par l'épanouissement du péristaphylin externe. Il fournit deux ordres de rameaux- terminaux : des rameaux sensitifs et des rameaux moteurs. 1° Les rameaux sensitifs se distribuent à la muqueuse de la face supérieure du voile du palais ; 2° Les rameaux moteurs vont innerver le muscle péristaphylin interne et l'azygos de la luette.

3° Filets orbitaires. La description de ces filets varie beaucoup avec les auteurs. D'après Luschka, ils sont au nombre de trois ; ils s'engagent dès leur origine, dans la partie la plus interne de la fente sphéno-maxillaire. Ils arrivent ainsi dans la cavité orbitaire et gagnent la paroi interne de celle-ci ; à ce niveau ils pénètrent :1e premier dans le trou ethmoïdal postérieur, le deuxième dans la suture sphéno-ethmoïdale, le troisième dans un orifice que présente la lame papyracée de l'ethmoïde et ils se terminent dans les cellules ethmoïdales postérieures, à la muqueuse desquelles ils se distribuent.

Hirzel a encore décrit un filet allant se perdre sur les gaines du nerf optique, filet que Beck n’a pu retrouver. Ajoutons que d'après Millier, il existerait chez quelques animaux un filet orbitaire allant aboutir au muscle orbitaire. Le muscle orbitaire étant un muscle lisse, ce filet est évidemment de nature sympathique. Il doit être regardé comme une branche du ganglion, alors que les trois nerfs de Luschka, nerfs sensitifs, appartiennent, du moins quant à la majorité de leurs fibres au nerf sphéno-palatin.

4° Rameaux dentaires postérieurs

Les rameaux dentaires postérieurs encore appelés rameaux alvéolaires postérieurs, naissent du nerf maxillaire supérieur au moment où celui-ci s'engage dans la gouttière sons- orbitaire. Ces rameaux glissent sur la tubérosité du maxillaire dans des gouttières plus ou moins marquées suivant les sujets et, après un trajet de quelques millimètres, disparaissent dans les canaux dentaires postérieurs. Ils arrivent ainsi au niveau des racines des dents molaires et se terminent dans le plexus dentaire siii' la constitution et la terminaison duquel nous allons revenir dans un instant.

5° Rameau dentaire moyen

Le rameau dentaire moyen (ramus dentalis superior minor) se détache du maxillaire au moment où celui-ci va pénétrer dans le canal sous-orbitaire. Il se chemine oblique en bas et avant dans un conduit osseux spécial qui longe la paroi interne de l'antre d'Highmore et atteint ainsi la partie moyenne du plexus dentaire.

6° Rameau dentaire antérieur

Le rameau dentaire antérieur (nervus naso-dentalis) nait du maxillaire supérieur à 5 ou 6 millimètres en arrière du trou sous-orbitaire. Il descend, oblique en bas et en avant, dans un canal situé en avant du sinus maxillaire. Parfois la paroi postérieure de ce canal fait défaut et le nerf est en contact direct avec la muqueuse du sinus. Ce nerf se termine au-dessus des incisives en se jetant dans le plexus dentaire.

Mais, chemin faisant, il a fourni un rameau collatéral, le rameau nasal. Celui-ci arrive par un canalicule particulier dans les fosses nasales au niveau de l'orifice inférieur du canal nasal. Il se distribue à la muqueuse de ce canal et à la partie adjacente de la muqueuse nasale. Il s'anastomose avec le nerf sphéno-palatin.

Plexus dentaire

Sous le nom de plexus dentaire ; ou de plexus sus-maxillaire on décrit généralement un plexus à larges mailles, situé au niveau des racines dentaires et s'étendant depuis la ligne médiane où il s'anastomose avec celui du côté opposé jusqu'à la racine de la deuxième grosse molaire. Dans son ensemble ce plexus décrit une anse à concavité supérieure, d'où le nom d’anse nerveuse sus-maxillaire qu'on lui donne parfois.

D'après Bochdaleck (Oesterreich. Jahrbücher. t. XIX. p. 223-240), il existerait dans l’épaisseur du plexus dentaire, au-dessus de la racine de la canine, un ganglion dont le volume varierait de relui d'un grain de chènevis à celui d'une lentille : c’est le ganglion supra-maxillaire antérieur. De même, Valentin a décrit à la partie postérieure du plexus dentaire un deuxième amas ganglionnaire : c'est le ganglion supra-maxillaire postérieur. Arnold et Henle se basant sur le résultat négatif de leurs recherches histologiques rejettent formellement l'existence de ces deux ganglions.

Le plexus dentaire se termine en donnant trois ordres de filets :

1° Des filets dentaires qui pénètrent dans les racines des dents. Leur mode de terminaison sera précisé lorsqu'on étudiera ces dernières (V. Splanchnologie) ;

2° Des filets osseux qui se perdent dans le maxillaire ;

3° Des filets muqueux qui se distribuent soit à la gencive, soit à la muqueuse du sinus maxillaire.

Branches terminales

Rameaux sous-orbitaires

En débouchant dans la fosse canine, le nerf maxillaire inférieur s'épanouit comme nous l'avons dit en un bouquet terminal formé par les rameaux sous-orbitaires.

1. Voir sur les terminaisons nerveuses des dents, un travail récent et très complet de Morgenstern, (Arch. d’Anat., An. Abth. 1896, p. 378 à 394).

La racine de ce bouquet est profondément située entre les muscles élévateurs propre et commun de la lèvre supérieure et le muscle canin. Ces rameaux terminaux peuvent être divisés :

En filets ascendants ou palpébraux : grêles et peu nombreux, ils traversent l'élévateur propre de la lèvre supérieure, contournent en anse la veine faciale et se distribuent à la peau de la paupière supérieure.

En filets internes o nasaux qui émergent au niveau du bord interne de l'élévateur commun de la lèvre supérieure et se distribuent à la peau de l'aile du nez el à celle du vestibule des fosses nasales.

En filets descendants ou labiaux qui se divisent eux-mêmes en 2 groupes : un groupe superficiel dont les éléments émergent entre les fibres des élévateurs de la lèvre supérieure et se distribuent aux téguments de la joue et de la lèvre ; un groupe profond dont les filets constituants se distribuent à la muqueuse de la joue, de la lèvre supérieure et aux gencives.

Les rameaux sous-orbitaires du maxillaire supérieur s'anastomosent on plus exactement paraissent s'anastomoser, comme d'ailleurs la plupart des autres branches cutanées faciales issues de la 5ème paire, avec les filets terminaux du facial. Nous reviendrons plus loin sur ce point (Voy. page 855. anastomoses de la 5° et de 7° paire).

Branches surnuméraires du maxillaire supérieur

Le maxillaire supérieur peut fournir anormalement deux filets : un filet orbitaire qui d’après Valentin se distribuerait au nerf optique (?) ; une racine supplémentaire du ganglion ophtalmique, radix media inferior ganglii ophtalmici (Arnold. Valentin, Tidemann).