De la cancérogénèse au traitement

De la formation d'un cancer à son éventuelle prise eu charge, ou peut décrire différentes phases.

Phase préclinique

Evénements

Après la cancérogénèse, les divisions de cellules malignes aboutissent à des tumeurs de plus en plus volumineuses, mais insuffisantes pour être symptomatiques ou dépistables. La longueur de cette vie silencieuse est d'autant plus grande que le rythme de croissance est faible.

Dans cette phase, les métastases peuvent se produire ; elles croissent alors au même rythme que la tumeur primitive, ou à un rythme différent selon le milieu dans lequel elles s'arrêtent. Elles possèdent également leur seuil de diagnostic qui n'est pas obligatoirement le même que celui du cancer primitif.

Prédéterminisme

L'avenir des cancéreux est conditionné par les événements de la phase préclinique, tant pour le rythme de croissance que l'existenee ou non de métastases infra-cliniques.

Intérêt du diagnostic précoce

Plus on agit tôt dans la découverte des cancers, meilleures sont les chances de guérison. En effet, le traitement risque alors d'intervenir avant la production de métastases, et aussi, lorsqu'il s'adresse à de petites tumeurs, il est toujours plus facile et laisse moins de séquelles.

L'émergence clinique

C'est le moment de l'histoire du cancer ou il devient perceptible soit :

parce que son volume est tel qu'il devient visible ou palpable.
soit parce qu'il retentit sur le fonctionnement des organes sur lesquels il se développe ou sur celui des viscères avoisinant.

Ce seuil volumétrique d'émergence est variable selon le siège du cancer et les organes atteints,

Variations selon le siège de la tumeur

Une tumeur du revêtement cutané pouvant être dépistée à partir de quelques millimètres, a un seuil d'émergence très bas et est donc découverte tôt.

Par contre un cancer viscéral profond comme celui du rein qui est caché par le squelette et la paroi abdominale, est presque toujours volumineux au moment du diagnostic ; son seuil est élevé et le pronostic s'en ressent.

Variations selon les organes

Un cancer de l'œsophage, survenant sur un conduit étroit, se manifeste plus rapidement qu'un cancer se développant dans le réservoir gastrique où sa présence est plus facilement tolérée.

Un cancer des voies excrétrices du rein se traduit vite par une hématurie ou des coliques néphrétiques alors qu'un néphro-épithéliome à volume égal n'a aucune traduction fonctionnelle.

Phase clinique

C'est la partie observable de l'histoire des cancers ; elle comprend le moment du diagnostic st du bilan, le temps du traitement, l'évolution post-thérapeutique jusqu'à La guérison ou à la mort.

Diagnostic et bilan pré-thérapeutique

Cas le plus courant- cancer primitif - premier symptôme

La tumeur primitive est devenue accessible aux moyens actuels de diagnostic. Le bilan pré-thérapeutique recherche l'existence de métastases lymphatiques ou à distances. Ainsi se trouvent séparées trois catégories de patients :

Groupe I : Cancer primitif isolé. L'existence de foyers métastatiques infra-cliniques doit toujours rendre prudent sur le caractère localisé du cancer. Cependant, l'absence d'envahissement lymphatique peut, dans certains cas, être prouvée et le pronostic est en général favorable. Par exemple, les cancers du sein sans envahissement axillaire, ont un taux de survie à cinq ans de 80 %.
Groupe II : Cancer avec adénopathies malignes contemporaines. Ils restent accessibles à un traitement à visée curatrice, mais leur pronostic sera moins bon de par la fréquence de métastases à distance non décelables par le bilan. Pour les cancers du sein avec envahissement ganglionnaire axillaire, le taux de survie à cinq ans tombe à 30 - 40 %.
Groupe III : Cancers avec métastases à distance contemporaines. La maladie est généralisée. Le pronostic est sombre. Pour les cancers du sein métastatiques, la survie à cinq ans est très faible.

Adénopathie ou métastase precessive

La maladie semble débuter par une adénopathie maligne, ou une métastase à distance. En fait, il existe un cancer primitif qu'il convient de rechercher. Cette precession du cancer primitif par l'émergence de l'adénopathie a deux explications possibles :

différence entre les seuils de diagnostic : le cancer primitif, se développant moins vite que la métastase, n'est pas arrivé au seuil d'émergence. Il n'est pas symptomatique au patient, mais des examens minutieux permettront le plus souvent de le retrouver. Par exemple, les cancers du cavum (rhinopharynx) se développent insidieusement. La première manifestation est souvent une adénopathie maligne cervicale d'apparence primitive. Deuxième exemple : une métastase osseuse d'un cancer du rein ou de la thyroïde provoque une fractura pathologique et c'est le bilan qui retrouve la tumeur primitive qui est restée asymptomatique.
différence de croissance entre les deux manifestations : tout se passe comme si la métastase bénéficiait de conditions plus favorables à son développement que la tumeur primitive. Par exemple, il est assez fréquent de constater un petit cancer du sinus piriforme avec une volumineuse adénopathie cervicale ; une tumeur minime du sein passée inaperçu et révélée par une adénopathie fixée de l'aisselle. Parfois même, il est impossible de retrouver le cancer primitif. C'est le cas de certaines adénopathies cervicales malignes d'apparence primitive.

Evolution naturelle (en dehors de tout traitement)

En dehors de très rares cas de guérison spontanée, l'évolution des cancers se fait vers la mort du malade(en dehors de tout traitement). La durée totale de cette évolution est très variable et dépend de l'évolutivité du néoplasme.

Influence des relations hôte-tumeur

De manière schématique, on peut opposer deux types d'évolution :

type favorable : La croissance tumorale est faible en raison de défenses élevées de la part du malade. Ces cancers, peu agressifs, évoluent de nombreuses années avant de provoquer la mort. Les métastases elles mêmes, si elles existent, croissent lentement. Un des meilleurs exemples de cancers peu évolutifs est le cancer papillaire de la thyroïde. Il a une histoire naturelle évoluant sur plusieurs dizaines d'années. Ses métastases elles-mêmes sont compatibles avec une longue survie. Dans un autre domaine, des autopsies systématiques de personnes âgées non décédées de cancers ont montré avec une fréquence assez élevée des cancers incipiens de la prostate, c'est à dire n'évoluant pas.

type défavorable : l'hôte ne présente aucune résistance au développement tumoral. La croissance et la dissémination sont rapides. La durée de la phase clinique est brève. Ces cancers évolutifs sont généralement au dessus des possibilités thérapeutiques. Il en est ainsi par exemple des mastites carcinomateuses aiguës du sein.

Relations entre le volume tumoral, le potentiel évolutif et le délai pré-thérapeutique

Le fait de trouver une grande ou une petite tumeur n'influe pas forcément sur le pronostic. En effet, à volume égal, il peut s'agir d'une tumeur peu ou très évolutive.

Seule est objective l'augmentation de volume dans la même période de temps, ou temps de doublement tumoral. Cependant, il est rare, en carcinologie humaine, sauf par les métastases, que l'on puisse effectuer deux mesures "fiables" avec un intervalle de temps assez long (minimum un mois). Le délai pré-thérapeutique est le temps passé entre la découverte de la tumeur par le malade et la première consultation. Il pourrait constituer un indice de l'évolutivité si les malades étaient capables d'objectivité dans l'appréciation des volumes tumoraux. En fait, c'est rarement le cas.

Évolution après traitement

Les traitements cancérologiques ont pour but l'éradication de la tumeur, c'est à dire la destruction des cellules tumorales. Si cet objectif se réalise, l'évolution est favorable. Mais le cancer est souvent une maladie à rebondissements, car il persiste des îlots néoplasiques résiduels qui sont la source de récidive. Enfin, un deuxième cancer est toujours possible si les conditions requises à son développement persistent. La surveillance des cancéreux traités est donc une nécessité

La guérison

Le cancer primitif et éventuellement des métastases ganglionnaires proches ont été détruits par l'acte thérapeutique. L'éradication est complète. Le cancer est guéri et seul persiste le risque d'un deuxième néoplasme.

Il est possible, mais non prouvé que la guérison puisse être obtenue même s'il persiste des îlots métastatiques. En effet, si le nombre des cellules résiduelles est très faible, les défenses naturelles du malade pourraient les éradiquer dans un deuxième temps.

Récidive locale

Le traitement laisse en place des cellules néoplasiques, soit par exérèse incomplète, soit par radiothérapie non éradicatrice. Ces cellules résiduelles croissent à nouveau au même rythme. Ce sont les récidives locales après traitement. En fait il s'agit d'une continuation d'évolution plus que d'une récidive véritable qui supposerait la maladie momentanément guérie.

Récidive ganglionnaire

Le traitement s'est adressé au cancer primitif seul et a négligé les aires ganglionnaires satellites qui ne paraissaient pas envahies. La maladie récidive sous forme d'adénopathies secondaires. La connaissance des métastases ganglionnaires infra-cliniques dans les cancers lymphophiles incite à traiter les voies lymphatiques, même lorsqu'elles paraissent indemnes (faux positif). Par exemple : évidement ganglionnaire du cou de principe dans les cancers de la langue ou du plancher de la bouche.

Métastase secondaire

Après le traitement d'un cancer, des métastases à distance peuvent apparaître secondairement alors que le bilan pré-thérapeutique était négatif. L'intervalle; libre entre le primo-traitement et l'apparition de la métastase est variable et peu atteindre plusieurs années.

L'existence de ces foyers néoplasiques non décelables par les moyens actuels de diagnostic est la maladie résiduelle.

Evolution des cancers métastatiques

Les moyens thérapeutiques actuels ne peuvent éradiquer les cancers métastatiques. Le traitement sot palliatif et il a pour but, soit de soulager les malades par une action locale (chirurgie de propreté, irradiation antalgique), soit de ralentir l'évolution par destruction la plus complète possible de la masse tumorale (chimiothérapie). Sauf cas exceptionnels (chorio-épithéliome, tumeur de Burkitt), la destruction totale du tissu néoplasique n'est pas obtenue. Les cellules résiduelles reprennent leur croissance au même rythme entre chaque séance thérapeutique. L'évolution dépend alors du rapport entre le nombre de cellules cancéreuses détruites (volume détruit) et le nombre de cellules se reproduisant entre chaque séance (volume reproduit).

lorsque le volume détruit est sensiblement égal au volume reproduit, le cancer est stabilisé. Les métastases restent perceptibles mais ne grossissent pas.
lorsque le volume détruit est supérieur au volume de cellules reproduites, le cancer est en rémission partielle ou totale, selon que le volume résiduel descend au dessous du seuil de perception.
lorsque la masse détruite est inférieure à la masse qui se reproduit, le cancer est en progression et son volume augmente entre chaque séance.