Index de l'article

Lisse et régulière chez les sujets gras, la région costale présente le relief des côtes chez les sujets maigres. On y aperçoit le creux sous-claviculaire, les digitations du muscle grand dentelé et du muscle grand oblique. La peau qui la recouvre n'offre rien de spécial, si ce n'est qu'elle est le siège de prédilection du zona.

Douze côtes constituent la charpente de la région costale. Sept d'entre elles s'articulent directement avec le sternum ce sont les vrais côtes ; cinq autres sont les fausses côtes. Les deux dernières, libres par leur extrémité antérieure, sont dites flottantes.

Les côtes sont séparées l'une de l'autre par des espaces remplis eux-mêmes de parties molles ce sont les espaces intercostaux. Elles forment la plus grande partie de la paroi thoracique.

Les limites de la région costale sont en avant, les bords du sternum; en arrière, le bord externe de la masse sacro-lombaire; en haut, la première côte et, en bas, la douzième.

Indépendamment des côtes et des espaces intercostaux qui en forment la partie intrinsèque, la région costale est recouverte par les muscles nombreux dont la plupart ont été signalés déjà à propos du membre supérieur. En avant je rappellerai les grand et petit pectoraux, qui forment la paroi antérieure du creux de l'aisselle sur les côtés, le muscle grand dentelé, qui en constitue la paroi interne, et le msucle grand dorsal, qui ferme le creux en arrière. Les muscles de la paroi abdominale ainsi que le muscle diaphragme s'y insèrent en bas nous avons déjà noté les muscle scalènes sur les côtés en arrière se trouvent le muscle trapèze, le muscle rhomboïde, le muscle petit dentelé supérieur et le muscle petit dentelé inférieur.

J'étudierai d'abord les côtes, et ensuite les espaces intercostaux.


Des côtes

Fixées en arrière à la colonne vertébrale et en avant au sternum, les côtes forment autant d'arcs dont la concavité est dirigée vers la ligne médiane. Elles s'unissent au sternum par l'intermédiaire de cartilages, qui sont comme les côtes au nombre de douze. La présence de ces cartilages donne au thorax une grande élasticité, ce dont on se rend compte en exerçant une forte pression sur la face antérieure du sternum, le cadavre reposant sur le dos.

Cependant, si la pression est exagérée et dépasse les limites de l'élasticité, les côtes, ne pouvant plus revenir sur elles-mêmes, se fracturent dans un point intermédiaire à ceux où s'est exercée la pression la fracture alors est indirecte, c'est comme un cerceau dont on rapproche les deux extrémités, et qui se brise en général dans le point qui correspond au sommet de la courbe. On conçoit que les fragments aient tendance à faire saillie du côté de la peau, et la théorie avait fait dire à J.-L. Petit qu'il en était toujours ainsi, mais ce n'est pas exact les fragments ne subissent pas en générât de déplacement appréciable sous ta peau, ainsi que t'a fait observer Malgaigne.

Lorsqu'une fracture se produit par le mécanisme précédent, c'est-à-dire par cause indirecte, à la suite d'une forte pression qui augmente la courbure normale des côtes, l'agent qui comprime la cage thoracique offre généralement une large surface, c'est une roue de voiture, par exemple. On comprend dès lors pourquoi il est si rare d'observer une seule côte fracturée le plus souvent on en trouve plusieurs, et il faut s'attendre dans les autopsies a en trouver plus qu'on n'en avait soupçonné et reconnu pendant la vie. Les côtes sont en effet solidaires les unes des autres rattachées entre elles par les muscles intercostaux, elles forment en quelque sorte une paroi continue la première côte, protégée par la clavicule, les deux dernières, qui sont flottantes et fuient sous la pression, se fracturent très-rarement.

Lorsqu'on rapproche les deux extrémités d'un arc de cercle de façon a le briser, la brisure se fait en général au centre de courbure aussi avait-on dit que les fractures des côtes occupaient leur partie moyenne. Malgaigne a constaté que le siège était plus rapproché de l'extrémité antérieure. Du reste, il n'y a rien de fixe à cet égard on trouve des fractures sur tous les points de la côte on en rencontre souvent au niveau de l'angle, et il m'a semblé dans plusieurs cas que ces dernières avaient plus de tendance au déplacement que celles qui siègent en avant assez souvent, en effet, l'un des fragments fait saillie dans la cavité de la plèvre, et ce sont les fractures au niveau de l'angle des côtes qui m'ont paru produire le plus souvent les déchirures de la plèvre et du poumon. Je rappellerai la disposition des articulations costo-transversaires, si propre à faciliter les fractures indirectes par exagération de courbure la côte s'arcboute contre l'apophyse transverse de la vertèbre correspondante, qui lui offre un solide point d'appui, de telle sorte qu'elle ne peut en aucun cas se déplacer en arrière aussi n'observe-t-on pas de luxation de l'extrémité postérieure des côtes. Il n'est pas rare d'observer des fractures de côte incomplètes. Grâce a leur peu de résistance et à leur courbure, les côtes cèdent aisément à une pression directe un coup de pied, un coup de timon de voiture, une chute sur l'angle d'un meuble, etc. La courbure de la côte tend alors à se redresser, et la théorie avait fait admettre que les fragments se portaient dans ce cas vers la cavité des plèvres, et avaient de la tendance à blesser le poumon. Les faits n'ont pas répondu à la théorie. Les fractures directes non plus que les fractures indirectes ne s'accompagnent d'un déplacement notable en général, les fragments ne s'abandonnent pas et restent engrenés l'un avec l'autre. Il en résulte que les symptômes ordinaires des fractures font souvent défaut. La mobilité et la crépitation ne sont constantes que dans les fracas du thorax, lorsque la paroi thoracique, brisée presque tout entière, s'affaisse sous la main et craque bruyamment à chaque mouvement forcé d'expiration. Quelquefois la fracture isolée d'une côte peut se révéler par une légère crépitation au moment de la toux mais le meilleur symptôme est la douleur dans un point fixe et la gêne de la respiration.

Les cartilages des côtes peuvent aussi se fracturer, mais plus rarement. La réunion se fait chez les sujets jeunes à l'aide d'un tissu cartilagineux. Chez les sujets âgés, les deux fragments sont reliés par une bride fibreuse, ou môme restent libres au centre d'une virole osseuse.

Les côtes sont des os plats, composés d'une lame mince de tissu compacte et de tissu spongieux. Elles sont fréquemment atteintes de carie, et les abcès siègent en général au niveau du point carié. Le pus peut néanmoins fuser au loin sous les muscles larges qui s'insèrent au thorax.

On est rarement obligé de pratiquer une résection de côtes. Cependant, si la suppuration était très-abondante et avait résisté aux moyens ordinaires de traitement, si le pus menaçait de décoller la plèvre et de former un abcès intra-thoracique, si surtout il existait un séquestre, on serait autorisé à tenter une résection. L'opération ne présente d'ailleurs pas de grandes dif6cultés une incision aux téguments permet d'arriver sur la face externe de la côte, on en contourne ensuite rigoureusement les bords en décollant le périoste et la plèvre, puis on passe en arrière une sonde de Blandin et on résèque avec une scie à chaîne ou une petite scie à main.

Dans les empyèmes, la rétraction de la paroi costale est telle dans certains cas que, le bord des côtes se touchant, le pus ne trouve pas un libre écoulement à travers les espaces intercostaux. On serait encore autorisé dans ces cas à retrancher une portion de côte pour pouvoir donner issue au pus. La direction des côtes est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, en sorte que leur extrémité postérieure est notablement plus élevée que l'antérieure. Il est souvent intéressant de connaître le rapport existant entre les côtes dans un plan horizontal.

  • A la 1ère côte en avant correspond en arrière la 4ème.
  • A la 2ème côte en avant correspond en arrière la 6ème.
  • A la 3ème côte en avant correspond en arrière la 7ème.
  • A la 4ème côte en avant correspond en arrière la 8ème.
  • A la 5ème côte en avant correspond en arrière la 9ème.
  • A la 6ème côte en avant correspond en arrière la 10ème.
  • A la 7ème côte en avant correspond en arrière la 11ème.

Par conséquent, une section horizontale du thorax passant en avant par la troisième côte, je suppose, aboutira en arrière a la septième, après avoir rencontré successivement la quatrième, la cinquième et la sixième. Nous comptons généralement les côtes en procédant de haut en bas sous les noms de première, deuxième, etc., et chacun sait qu'il est parfois malaisé de reconnaître exactement la côte fracturée, surtout si elle est recouverte par une certaine épaisseur de parties molles. On ne saurait avoir trop de points de repère pour s'orienter dans cette recherche en voici un l'angle inférieur de l'omoplate est en général facile à trouver, surtout en faisant porter les coudes du malade en arrière. Or, si, les bras étant appliqués le long du corps, on fait passer une ligne horizontale autour du thorax vis-à-vis de cet angle, la ligne correspond en avant au sternum entre l'insertion de la quatrième et de la cinquième côte, et à la cinquième côte au niveau du mamelon. A la cinquième côte en avant répond la neuvième en arrière par conséquent, une fracture siégeant sur le trajet d'une ligne horizontale passant par la pointe de l'omoplate occupera la cinquième, la sixième, la huitième ou la neuvième côte, suivant qu'elle sera plus ou moins rapprochée du sternum ou de la colonne vertébrale.

D'ailleurs, la détermination exacte de la côte fracturée n'a pas assez d'importance pour exiger une précision plus grande.


Espaces intercostaux

Les côtes sont séparées les unes des autres par des espaces dits espaces intercostaux, qui sont remplis par des muscles, du tissu cellulaire, des vaisseaux et des nerfs. Ces espaces n'ont pas tous la môme largeur; le troisième est le plus large, viennent ensuite le second et le premier les quatre derniers sont les plus étroits.

Chaque espace intercostal ne présente pas la môme largeur dans toute son étendue : est plus large en arrière qu'en avant. L'espace manque absolument en avant entre les huitième, neuvième et dixième côtes, dont les cartilages s'unissent entre eux. Les espaces s'agrandissent pendant l'inspiration dans l'expiration, ils diminuent ce point que les côtes peuvent s'imbriquer l'une sur l'autre, et apporter ainsi un obstacle à la pénétration d'un corps étranger. Le même phénomène se produit lors 'de l'inclinaison latérale du tronc, circonstance favorable dans les cas de blessure du thorax. De ce rapprochement des côtes, ainsi que de la convexité de leur surface externe, il résulte ce fait intéressant qu'un projectile, une balle, par exemple, peut frapper une côte sans pénétrer dans la poitrine. L'angle d'incidence du projectile avec la côte peut être tel que la balle suive la surface externe de l'os et aille se loger en arrière dans les parties molles au voisinage des gouttières vertébrales, alors que la situation de l'orifice d'entrée pourrait faire croire à une plaie pénétrante de poitrine.

Chaque espace intercostal a pour squelette les bords correspondants des côtes situées au-dessus et au-dessous. Le bord inférieur des côtes est plus ou moins tranchant et surmonté d'une gouttière qui présente deux lèvres, l'une supérieure ou interne, l'autre inférieure ou externe.

Le bord supérieur est mousse et arrondi.

En procédant de dehors en dedans, l'espace intercostal présente les parties suivantes: la peau, une couche graisseuse sous-cutanée, une couche aponévrotique et une couche musculaire. Ces couches, en quelque sorte extrinsèques par rapport à l'espace intercostal, présentent des caractères variables suivant la portion du thorax que l'on examine. J'ai déjà énuméré plus haut les muscles qui recouvrent les espaces intercostaux.

Au-dessous du muscle grand pectoral, du muscle petit pectoral, du muscle grand dentelé, du muscle grand droit de l'abdomen et du muscle grand dorsal, existe une couche de tissu cellulaire lâche qui les sépare des muscles intercostaux.

Viennent ensuite ces derniers au nombre de deux pour chaque espace et que l'on divise en externes et internes.

Les muscles intercostaux occupent tout l'espace intercostal depuis la colonne vertébrale jusqu'au sternum toutefois les intercostaux externes n'arrivent que jusqu'aux cartilages costaux, tandis que les internes ne commencent en arrière qu'au niveau de l'angle des côtes. Ils sont recouverts par un mince feuillet aponévrotique et une légère couche de tissu cellulaire.

Ils s'insèrent en haut l'externe, à la lèvre externe ou inférieure de la gouttière costale; l'interne, à la lèvre interne ou supérieure de cette même gouttière en bas l'externe, à la lèvre externe du bord supérieur de la côte l'interne, à la face interne de cette même côte. Les fibres d'insertion sont alternativement charnues et aponévrotiques. Toutes sont obliquement dirigées de haut en bas celles de l'externe d'arrière en avant, celles de l'interné d'avant en arrière.

Entre chaque couche de muscles existe une couche de tissu cellulaire lâche qui permet de les distinguer très-aisément l'une de l'autre.

En dedans des muscles intercostaux existe également une couche abondante de tissu cellulaire, dit sous-pleural ; on rencontre ensuite la plèvre, que nous retrouverons en étudiant la cavité de la poitrine.

Entre les muscles intercostaux cheminent les vaisseaux et les nerfs intercostaux. Les artères intercostales proviennent de trois sources différentes de l'aorte; de l'intercostale supérieure, branche de la sous-clavière, et de la mammaire interne, née du même tronc. Les premières sont encore dites postérieures, les secondes supérieures et les troisièmes antérieures.

Les artères intercostales pos ou aortiques, au nombre de huit ou neuf, naissent de la partie postérieure de l'aorte; celles de droite passent au-devant du corps des vertèbres, en arrière de l'œsophage, du canal thoracique et de la grande veine azygos, pour se rendre à l'espace intercostal correspondant. A droite comme à gauche, elles passent en arrière de la plèvre pariétale et des ganglions nerveux thoraciques. Elles s'infléchissent ensuite de bas en haut pour gagner l'espace intercostal et se divisent en deux branches l'une antérieure, l'autre postérieure. La première, qui seule doit nous occuper ici, chemine d'abord entre la plèvre pariétale et le muscle intercostal externe elle s'engage ensuite entre les deux muscles intercostaux et se place dans la gouttière costale, qu'elle suit jusqu'au tiers antérieur de l'espace intercostal. Arrivée a, elle abandonne la gouttière pour occuper la partie moyenne de l'espace et s'anastomose avec l'intercostale antérieure fournie par la mammaire interne. Dans cette dernière partie de son trajet, elle est réduite à un si petit volume que sa blessure est peu redoutable.

Les artères intercostales fournissent des perforantes qui peuvent acquérir parfois un volume considérable, surtout chez la femme à l'époque de la lactation.

L'artère intercostale est donc protégée dans presque tout son trajet par la côte, et l'on ne conçoit pas bien comment elle pourrait être blessée en ce point il n'en est pas de même en arrière, où elle traverse obliquement l'espace de bas en haut. Aussi ne doit-on jamais pratiquer la thoracentèse, et a plus forte raison l'opération de l'empyème, en arrière. On évitera à coup sûr l'hémorragie en choisissant la partie moyenne de l'espace intercostal.

Il convient donc, pour l'empyème, de procéder de la façon suivante déterminer d'abord l'espace intercostal, ce qui présente parfois une certaine difficulté, car la couche sous-cutanée, souvent, épaissie, infiltrée, masque la saillie des côtes; inciser couche par couche cet espace dans une étendue de 3 centimètres environ (quand on n'a ouvert d'autre espace intercostal que celui d'un cadavre, on est surpris de ta profondeur à laquelle il faut pénétrer sur le vivant pour rencontrer les côtes) ; introduire l'indicateur gauche dans la plaie pour sentir le bord des côtes appliquer le doigt sur le bord supérieur de la côte qui est au-dessous, ponctionner et inciser la plèvre, en rasant ce bord.

Un autre accident possible dans la thoracentèse est la blessure du diaphragme, que l'on pourrait intéresser en pénétrant à travers les deux derniers espaces intercostaux. Il n'y a rien à craindre à cet égard en s'engageant entre la huitième et la neuvième côte, par exemple. Il n’est pas d'ailleurs nécessaire d'opérer sur le point le plus déclive de l'épanchement, précaution rendue inutile par la position horizontale du sujet et surtout par l'emploi des méthodes d'aspiration aujourd'hui en faveur.

Les plaies de l'artère intercostale ont beaucoup préoccupe les chirurgiens, et sans trop de raison, elles sont d'une rareté extrême par suite de la protection que l'artère trouve dans la gouttière de la côte. Il est môme remarquable que ce vaisseau ne soit à peu près jamais lésé dans les fractures de côtes, dans ces fracas du thorax où l'on trouve des fragments multiples, isolés et parfois déplaces vers la cavité.

Un coup d'épée porté dans le tiers antérieur ou tout à fait en arrière de l'espace intercostal pourrait atteindre l'artère qui, dans ces points, occupe le milieu de l'espace et n'est pas protégée par la côte. J'ai déjà dit qu'en avant elle était réduite à un si mince volume que sa blessure n'entraînait pas de gravité. Il n'en serait pas de même en arrière ou elle pourrait fournir une hémorragie abondante mais survient alors une nouvelle difficulté. Comment faire le diagnostic? Lorsque le sang tombe dans la plèvre, et c'est la règle, comment distinguer s'il provient d'une blessure de l'intercostale ou de celle d'un vaisseau du poumon ? me parait impossible c’est pourquoi le chirurgien ne doit intervenir activement que s'il s’agit d'une plaie produite par un coup de sabre, par exemple, ou par un coup de couteau. On peut espérer se rendre compte de la source du sang en déblayant la plaie des caillots qui l'encombrent et en l'agrandissant au besoin. L'artère aperçue au fond de la plaie sera liée, ou plutôt tordue, la torsion étant infiniment plus facile que la ligature dans les plaies profondes. En cas d'insuccès par ces méthodes, on aurait recours au mode de compression conseillé par Dupuytren : un sac en toile ou en baudruche introduit vide dans la cavité thoracique, et rempli ensuite de charpie, est alors attire en dehors de façon à comprimer l'artère contre la face interne de la côte.

Les artères intercostales supérieures proviennent de l’intercostale supérieure, branche de la sous-clavière. Destinées aux deux premiers espaces intercostaux, elles fournissent parfois au troisième, très-rarement au quatrième. Ces artères se comportent absolument comme les précédentes.

Les artères intercostales antérieures sont fournies par l'artère mammaire interne. Le tronc de cette dernière artère est si rapproché du sternum qu'il fait en quelque sorte partie de la région sternale. La mammaire interne naît de la face inférieure de la sous-clavière, sur un point diamétralement opposé à l'origine de la thyroïdienne inférieure. Elle répond au nerf phrénique qui se place en dedans d'elle, passe en arrière du tronc veineux brachio-céphalique et pénètre dans la poitrine. Elle descend verticalement en suivant le bord du sternum, dont elle est séparée par un travers de doigt environ ; elle est placée entre les cartilages costaux et les muscles intercostaux internes en avant, le triangulaire du sternum et la plèvre en arrière. Arrivée au niveau de l'appendice xiphoïde, elle se distribue à la paroi abdominale antérieure et s'anastomose avec l'épigastrique. Par son bord externe, le mammaire interne fournit les intercostales antérieures, qui s'anastomosent par inoculation avec les intercostales aortiques.

Pour découvrir l'artère mammaire interne, il faut pratiquer d'une côte à l'autre une incision verticale située à un travers de doigt en dehors du bord du sternum et parallèle à ce bord; on arrive ainsi facilement sur le vaisseau. Les artères intercostales sont toutes accompagnées de deux veines. Les veines intercostales postérieures droites se rendent dans la grande azygos. Celles du côté gauche se rendent les supérieures dans la grande azygos les inférieures, au nombre de cinq à six, dans la petite azygos, qu'elles constituent. Les veines intercostales supérieures se rendent à droite, dans la grande azygos, quelquefois dans le tronc veineux brachio-céphalique droit et la veine cave supérieure à gauche, dans la grande azygos, quelquefois dans le tronc veineux brachio-céphalique gauche.

Les veines intercostales antérieures aboutissent aux veines mammaires internes, qui elles-mêmes se rendent dans la veine sous-clavière.

Les nerfs intercostaux se divisent, comme les artères, au niveau du trou de conjugaison, en branche antérieure ou costale et branche postérieure ou rachidienne. La branche antérieure accompagne l'artère intercostale et se place au-dessus d'elle.

Ces nerfs, si fréquemment atteints de névralgie, sont remarquables par les rameaux perforants qu'ils fournissent. Ils sont divisés en perforants latéraux et perforants antérieurs.

Les rameaux perforants latéraux naissent vers la partie moyenne de l'espace intercostal, au niveau des digitations du grand dentelé et du grand oblique, et se distribuent à la peau du thorax. Les deuxième et troisième nerfs intercostaux fournissent les rameaux perforants latéraux, qui, traversant le creux de l'aisselle, s'anastomosent avec l'accessoire du nerf cutané interne et se distribuent à la peau de la face interne du bras.

Les branches perforantes antérieures, beaucoup plus petites que les précédentes, ne sont autre chose que la partie terminale des nerfs et se distribuent aux téguments de la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen.

d'après anatomie topographique par P. Tillaux.

 

Ce site internet met des documents à votre disposition seulement et uniquement à titre d'information. Ils ne peuvent en aucun cas remplacer la consultation d'un médecin ou les soins prodigués par un praticien qualifié et ne doivent par conséquent jamais être interprétés comme pouvant le faire.

Connexion