L’évolution fort complexe du péritoine dans la région gastrique se résume schématiquement en quatre faits principaux.

1. l’apparition de la cavité hémato-entérique ;
2. la rotation de l’estomac ;
3. l’accroissement de la cavité hépato-entérique donnant la bourse méso-gastrique et la poche épiploïque, c’est-à-dire au total l’arrière-cavité des épiploons ;
4. les processus d’accolement, qui fixeront définitivement ces dispositions et réduiront en certains points les dimensions de l’arrière-cavité.

Apparition de la cavité hépato-entérique

On se rappelle la disposition initiale du péritoine dans la région qui nous occupe : l’estomac, de forme encore cylindrique, est rattaché à la paroi postérieure par un méso, le mésentère dorsal qui contient les branches du tronc cœliaque. Ce méso se prolonge en haut sur l'œsophage (méso-œsophage), en bas sur le futur duodénum (méso-duodénum). Le bord antérieur de l’estomac est rattaché à la paroi abdominale antérieure par le mésentère ventral qui contient le foie. Au-dessous du foie, le mésentère ventral contient les voies biliaires, émanées du duodénum par bourgeonnement. Plus bas, le mésentère central cesse d’exister.

Bientôt le feuillet droit du mésentère dorsal s’invagine dans l’épaisseur du méso,

Vaisseaux directeurs du péritoine. Coupe sagittale d’un embryon (schématique).

Ao., aorte. — Cœ., tronc cœliaque, avec : A. h., artère hépatique. — A. c., artère coronaire. — A. s., artère splénique. M. S., mésentérique supérieure. — M. I., mésentérique inférieure. — S. M., sacrée moyenne. — P. d., paroi dorsale. -P. v., paroi ventrale. Omb., ombilic. — Més. d., mésentère dorsal. — Aies. V., mésentère ventral. — Més. C., mésentère commun. — D., diaphragme.

1, œsophage. 2, estomac. 3, foie. — 4, intestin grêle. — 5, gros intestin. — 6, cloaque. — 7, pédicule allantoïdien. — 8. canal omphalo-mésentérique. — 9, grande cavité péritonéale.

formant à l’intérieur de celui-ci une poche située d’abord sur la face droite de l’estomac : (* est la cavité hépato-entérique. Celle-ci demeure en communication avec le cœlome, au point où elle a pris naissance, près des voies biliaires. A ce moment, on voit sur une coupe transversale le mésentère dorsal subdivisé par la poche hépato-

entérique en deux lames : à droite de la cavité, c’est le ligament hépato-cave (8) ; à gauche de la cavité, c’est le mésogastre postérieur primitif, contenant les branches du tronc cœliaque (4). La portion du mésentère ventral qui rattache le bord antérieur de l’estomac au foie constitue le ligament hépato-entérique (petit épiploon).

Rotation de l’estomac

L’estomac subit, au sein même de son méso, qui ne change pas de place, une rotation de 90°, telle que sa primitive face gauche devient antérieure et sa primitive face droite postérieure. Les artères coronaire et hépatique, branches du tronc cœliaque qui cheminent sur la face droite de l’estomac, pour irriguer son Disposition initiale du péritoine gastrique bord antérieur, demeurent en place vu sur une coupe transversale. L’artère splénique, qui

Disposition initiale du péritoine gastrique vu sur une coupe transversale.

1, estomac. — 2, foie. — 3, aorte. — 4 artère splénique. —5, artère hépatique. — 6, grande cavité péritonéale.

Formation de la poche hépato-entérique. Coupe frontale passant par l’estomac.

1, feuillet gauche du mésentère dorsal. — 2, sou feuillet droit. — 3, diverticule formant l’ébauche de la cavité hépato-entérique.

Formation de la cavité hépato-entérique examinée sur une coupe transversale.

1, estomac. — 2, foie. — 3, aorte contenue dans le mésogastre primitif. — 4 splénique. — 5, hépatique. — 6, veine cave inférieure. — 7, cavité hépato-entérique. — 8, ligament hépato-cave. 9, ligament gastrohépatique.

s’accroche au bord postérieur de l’estomac, est entraînée vers la gauche par le mouvement de rotation, et de sagittale devient transversale (B).

Accroissement de la cavité hépato-entérique

A ce moment, la cavité hépato-entérique est placée le long du bord droit de l’estomac (9), future petite courbure, à droite des artères coronaire stomachique et hépatique ; ces artères abordent

Rotation de l’estomac.

A, disposition primitive, les flèches indiquent le sens de la rotation. — B, l’estomac a effectué sa rotation.

1, aorte. — 2, artère hépatique. — 3, splénique.

d, face droite. g, face gauche. — a, face antérieure (ancienne face gauche). — p, face postérieure (ancienne face droite).

Disposition du péritoine gastrique après la rotation de l’estomac vu sur une coupe transversale.

1, estomac. — 2, foie. — 3, aorte. — 4, artère splénique. — 5, artère hépatique. — G, veine cave inférieure. — 7, mésogastre postérieur. — 8, méso-hépato-cave. — 9, cavité hépato-entérique. — 10, ligament gastro-hépatique (petit épiploon).

Accroissement de la cavité hépato-entérique vu sur une coupe transversale.

1, estomac. — 2, foie. — 3, aorte. — 4, artère splénique. — 5, petit cercle artériel de l'estomac. — 6, veine cave inférieure. — 7, mésogastre postérieur. — 8, méso-hépato-cave. — 9, cavité hépato-entérique formant une invagination (9') passant dans l’aire du petit cercle artériel. — 10, ligament gastro-hépatique.

l'une la partie supérieure, l’autre la partie inférieure de la petite courbure, et s’anastomosent tout le long de celle-ci (petit cercle artériel de l’estomac) (5).

La poche hépato-entérique s’invagine de droite à gauche dans l’aire de ce cercle artériel, formant un cul-de-sac qui progresse derrière la face postérieure de l’estomac, pareille à une bulle de savon qu’on souffle dans l’anneau d’une clé. Ce cul-de-sac, c’est la poche méso-gastrique. Cette poche, en s’insinuant derrière l’estomac, passe en avant de l’artère splénique. Cette artère se trouve ainsi contenue dans un repli péritonéal formé moitié par la poche méso-gastrique, moitié par le feuillet gauche du mésogastre primitif : c’est le mésogastre définitif. L’artère splénique tendue comme une corde impose à la poche méso-gastrique une bilobation : au-dessus de

Accroissement de la poche méso-gastrique.

Coe, tronc céliaque. — 1, petit cercle artériel de l’estomac. — 2 grand cercle artériel. — 3 artère splénique. — 4, poche mésogastrique. — 5, poche épiploïque. Les flèches indiquent l’accroissement de la poche-dessus et au-dessous de l’artère splénique.

la splénique, la poche monte derrière, le corps de l’estomac (poche rétro-stomachale) ; au-dessous de la splénique, la poche s’engage entre cette artère et la grande courbure de l’estomac longée par les artères gastro-épiploïques ; la splénique, la gastro-épiploïque gauche qui la continue et l’artère gastro-épiploïque droite, branche de l’hépatique, forment un cercle artériel dans l’aire duquel s’enfonce la poche méso-gastrique, repoussant devant elle le mésogastre postérieur : cette poche, située au-dessous de la splénique, atteint vite de grandes dimensions et, sous le nom de poche épiploïque, déborde en bas la grande courbure.

Le sac épiploïque ou grand épiploon est ainsi formé de deux sacs contenus l'un dans l’autre : un sac extérieur formé par le mésogastre, un sac intérieur, la poche épiploïque. Une coupe sagittale montre qu’il est composé de quatre feuillets : deux antérieurs, deux postérieurs, limitant la cavité du sac.

L’épiploon s’accroît rapidement vers le bas et passe devant le mésocolon transverse

Accroissement de la poche méso-gastrique et du grand épiploon examiné sur deux coupes sagittales à deux stades différents. En B, le sac épiploïque est constitué par deux sacs contenus l’un dans l'autre.

A, 1, estomac. 2, pancréas. — 3, artère splénique contenue, dans3', mésogastre postérieur. — 4, grand cercle artériel de l’estomac. — 5, arrière-cavité s’accroissant suivant le sens des deux flèches. — 6, partie inférieure du mésogastre — 7, côlon transverse. — 8, mésocôlon transverse. — Ao, aorte.

B. 1, estomac. 2, pancréas. — 3, artère splénique contenue, dans3', mésogastre postérieur. — 4, grand cercle artériel de l’estomac. — 5, arrière-cavité s’accroissant suivant le sens des deux flèches. — 6, partie inférieure du mésogastre — 7, côlon transverse. — 8, mésocôlon transverse.— 9, grand épiploon formé par 4 feuillets.

Disposition de l’arrière-cavité des épiploons par rapport aux cercles artériels.

1, poche mésogastrique. — 2, poche épiploïque. — 3, ouverture de l'arrière-cavité (hiatus de Winslow). — 4, petit cercle artériel. 5, grand cercle artériel. — 6, splénique. — 7, gastro-épiploïque droite. — 9, gastro-épiploïque gauche.

et le côlon transverse pour descendre très loin dans la cavité abdominale. Transversalement, la poche épiploïque s’étend jusqu’aux angles coliques, près de la paroi abdominale postéro-latérale : ce sont les diverticules droit et gauche du sac épiploïque.

Phénomènes d'accolement

Ces processus d’accolement intéressent :

1. la poche mésogastrique ;
2. la poche épiploïque.

Accotement de la poche mésogastrique

La poche mésogastrique s’accole au péritoine pariétal postérieur dans presque toute son étendue. L’accolement débute au

Vue antérieure de la poche épiploïque, ses diverticules.

E, estomac. — R, rate. — C. A., côlon ascendant. — C. D., côlon descendant. — C. T., côlon transverse. — Du, duodénum. — A. sp, artère splénique.

1, foramen bursæ omentalis. — 2, poche mésogastrique. — 3, grand épiploon. — 4, diverticule gauche du sac épiploïque. — 5, futur ligament pariéto-colique. — 6, diverticule droit.

Le gros pointillé indique le contour de la poche mésogastrique et du sac épiploïque contenus dans le mésogastre délimité par un trait plein.

niveau de l’origine de la poche, au point où le péritoine se réfléchit sur la corde des artères coronaire et hépatique. Chacune de ces artères, au lieu de se porter directement d’arrière en avant sur la petite courbure, se porte d’abord sur la paroi abdominale postérieure et y chemine pendant quelques centimètres, fixée par la coalescence. Le processus de bascule do l’estomac, fond à gauche, région pyloro-duodénale à droite, fait que la coalescence partielle de la coronaire se produit à gauche de la ligne médiane, suivant une ligne oblique en haut et à gauche ; la coalescence partielle de l’hépatique se fait à droite de la ligne médiane, suivant une ligne oblique en bas et à droite. La dernière portion de ces deux artères demeure libre et se porte sur la petite courbure en soulevant le péritoine sous forme de deux petits mésos : la faux de la

Bascule de l’estomac, changement d’orientation des artères coronaire et hépatique. Accolement de ces artères dans la portion juxta-pariétale de leur trajet.

E, estomac. — 1, artère hépatique. — 2, artère coronaire stomachique. — 3, petit cercle artériel de l’estomac. — 4, foramen bursæ omentalis.

X, X', axe de la coupe de la figure, les deux flèches noires, supérieure et inférieure, indiquent le sens de la bascule

Représentation schématique de l’accolement partiel des artères coronaire et hépatique.

1, aorte. — 2, portion accolée de l’artère coronaire. — 3, portion accolée de l’artère hépatique.

Coupe schématique pratiquée suivant la ligne XX' de la figure précédente.

E, estomac. — 1, tronc cœliaque. — 2, accolement du mésogastre postérieur. — 3, péritoine postérieur de l’arrière-cavité des épiploons. — 4, portion accolée de la coronaire stomachique. — 5, faux de la coronaire (portion libre). — 6, portion accolée de l’artère hépatique. — 7, faux de l’artère hépatique (portion libre). — 8, petit cercle artériel de l’estomac.

coronaire, la faux de l'hépatique, reliquats du large et vaste mésogastre primitif.

A partir du cercle des coronaires, l’accolement progresse en haut et à gauche. En haut, il soude le mésogastre postérieur au péritoine pariétal jusqu’au diaphragme. A ce niveau, la face antérieure même du mésogastre s’accole sur une certaine étendue à la face postérieure de l’estomac : une partie du fond de l’estomac se trouve ainsi dépourvue de péritoine, fixée à la paroi par le futur ligament phréno-gastrique.

L’accole ment, au niveau de l’œsophage, élargit le méso-œsophage primitif et donne lieu à la formation complexe du ligament phrénico-œsophagien postérieur.

A gauche, l’accolement fixe l’artère splénique au péritoine pariétal postérieur (3) ; l’accolement cesse au voisinage de la terminaison de l’artère splénique ; cette portion, restée flottante, du mésogastre deviendra l’épiploon pancréatico-splénique. La poche rétro-stomacale intacte sépare cet épiploon de la « grande courbure de l’estomac et de l’épiploon gastro-splénique : c’est le diverticule gauche de l’arrière-cavité des épiploons.

Le schéma 31 représente, sans que nous ayons à y insister davantage, l’étendue et les limites habituelles du fascia d’accolement mésogastrique à la paroi postérieure.

Accolements au niveau de la poche épiploïque

La poche épiploïque est aussi le siège d’un grand nombre de phénomènes de coalescence. Rappelons qu’elle est constituée par deux sacs ; l’un mésogastrique, l’autre épiploïque, contenus l’un dans l’autre. Le sac extérieur et le sac intérieur, le mésogastre et le sac épiploïque, s’accolent l’un à l’autre. L’épiploon a ainsi une surface extérieure constituée par la lame du mésogastre, et une surface intérieure tapissée par la lame épiploïque. La face postérieure du mésogastre, croisant le péritoine pariétal postérieur, le mésocôlon transverse et la face antérieure du côlon transverse, entre successivement en coalescence de haut en bas avec ces trois formations. L’épiploon paraît désormais s’accrocher au bord libre du côlon transverse (insertion consécutive et définitive).

A ses extrémités droite et gauche, la lame postérieure de l’épiploon se fusionne également en plusieurs points aux lames péritonéales sous-jacentes. A droite, elle se fusionne au-dessus du côlon transverse avec le mésoduodénum, puis avec l’angle droit du côlon et enfin avec la paroi latérale de l’abdomen. Cette fusion de l’extrémité droite du grand épiploon avec la paroi devient le ligament phréno-colique droit. Il en est de même à gauche : l’extrémité gauche du grand épiploon se soude à l’angle gauche

Processus d’accolement au niveau de l’arrière-cavité des épiploons examinée sur une coupe sagittale.

E, estomac. — C. T., côlon transverse. — P, pancréas. — A. s., artère splénique accolée.

1, accolement de la paroi postérieure de l’estomac au mésogastre postérieur. — 1', ligament phréno-gastrique. — 2, accolement du mésogastre à la paroi. — 3, accolement du mésogastre au mésocôlon transverse. — 4. arrière-cavité des épiploons. — 5, mésocôlon transverse. — 6, grand épiploon. — 7, processus d’accolement oblitérant le sac épiploïque.

du côlon et à la paroi abdominale : origine du ligament phréno-colique gauche ou sustentaculum lienis.

Il se passe également des modifications par accolement à l’intérieur même de la poche

Accolement partiel de l’artère splénique. Coupe transversale de Tanière-cavité des épiploons.

E, estomac. — R, rate. — Ao., aorte. — A. sp., artère splénique. — A. h., artère hépatique.

1, péritoine pariétal. — 2, arrière-cavité. — 2', diverticule gauche de l’arrière-cavité. — 3, accolement de la partie gauche du mésogastre et de l’artère splénique. — 4, portion libre de l’artère splénique (épiploon pancréatico-splénique). — 5, vaisseaux courts (épiploon gastro-splénique).

épiploïque (1). La surface séreuse qui tapisse la poche s’accole à elle-même, diminuant en de nombreux points l’étendue de ce vaste prolongement de l’arrière-cavité. La main introduite dans l’arrière-cavité ne peut plus dès lors se coiffer du grand épiploon en le dédoublant : elle est arrêtée par cette coalescence. Cette coalescence est quelquefois peu accentuée sur la ligne médiane : là peut persister chez l’adulte un diverticule important. Latéralement, au contraire, la soudure est précoce et remonte plus haut que le mésocôlon transverse : elle rend souvent, au-dessous du pylore, (1) La coalescence des deux lames du grand épiploon comblant partiellement la bourse épiploïque débute dans la deuxième moitié du troisième mois de la vie intra-utérine (Toldt). Elle se fait de haut en bas et de droite à gauche.

Elle est parfois terminée au commencement du cinquième mois, souvent plus tard.

Fascia d’accolement mésogastrique.

1, tronc cœliaque. — 2, mésentérique supérieure. — 3, mésentérique inférieure. — 4, angle droit du côlon. — 5, angle gauche. — 6, duodénum. — 7, angle duodénojéjunal. — 8, racine du mésogastre postérieur (épiploon pancréatico-splénique). — 9, racine du mésocôlon transverse. — 10, racine du mésentère.

La zone en pointillé clair représente l’étendue de l’accolement du mésogastre postérieur à la paroi abdominale postérieure. Cotte zone représente l’aire de la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons, le grand épiploon adhérent au mésocôlon transverse. Chirurgicalement, il est souvent impossible de pénétrer dans l’arrière-cavité à ce niveau, et il faut se reporter sur la ligne médiane, au-dessous de la grande courbure, pour trouver libre l’intérieur de la bourse épiploïque.