Nous décrirons ici, l'évolution du péritoine du foie, du pancréas et de la rate.

Péritoine du foie

Le foie est un bourgeon émané de la face ventrale du tube digestif. Nous savons qu’il est contenu dans le mésentère ventral, au-dessous

 

Rotation et bascule de l’estomac. Bascule du foie.

F, foie. — E, estomac. — Ao., aorte. — V. C., veine cave inférieure.

1, petit épiploon contenant l’artère hépatique. — 2, ligament hépato-cave. — 3, mésogastre postérieur contenant l’artère splénique. — 4, arrière-cavité des épiploons. — 5, ligament suspenseur. — 5', grande cavité péritonéale.

 du cœur dont va bientôt le séparer l’ébauche diaphragmatique. Au début, le foie occupe dans l’abdomen un volume relativement énorme et entre longuement en contact avec le diaphragme sans interposition de péritoine. En bas et en arrière, le foie est relié au tube digestif par le ligament hépato-entérique, partie postérieure du mésentère ventral, et par le mésentère dorsal ou mésogastre primitif. En bas et en avant, le mésentère ventral s’arrête en face de l’ombilic. Il contient les veines ombilicales, bientôt totalement disparues, à l’exception d’un segment de la veine ombilicale gauche qui gagne la face inférieure du foie.

 Trois faits essentiels caractérisent l’évolution du péritoine hépatique : a, l’apparition

Face antérosupérieure du foie. Schéma destiné à montrer la continuité du ligament coronaire et du ligament suspenseur.

L. d., lobe droit. — L. g., lobe gauche. — V. c., veine cave inférieure. — 1, ligament suspenseur. — 2, zone dépéritonisée du foie répondant au ligament coronaire. — 3, 4, ligaments triangulaires droit et gauche.

de la cavité hépato-entérique ; b. le changement de position du foie et de l’estomac, donnant une orientation nouvelle au petit épiploon; c. la tendance du joie a s'écarter du diaphragme, permettant l’interposition du péritoine entre lui et la paroi et la formation de replis péritonéaux ou ligaments.

1. La cavité hépato-entérique divise le méso du foie en ligament hépato-entérique ou petit épiploon et méso-hépato-cave. Le foie reçoit l’artère hépatique et la veine porte par le ligament hépato-entérique, qui s’étend presque sagittale ment de son hile à l’estomac. Le ligament hépato-cave s’étend du péritoine postérieur, devant la veine cave inférieure au hile du foie, en passant à droite de la cavité hépato-entérique. Cette cavité s’ouvre à droite dans le cœlome, au-dessous du ligament hépato-cave, par le futur hiatus de Winslow.
2. La rotation et la bascule de l’estomac s’accompagnent d’une déviation du foie vers la droite ; le petit épiploon s’oriente alors dans le sens frontal ; il gardera cette orientation chez l’adulte. L’augmentation de volume de l’estomac et du foie comble à peu près le méso-hépato-cave, et, chez l’adulte, le foie vient au contact de la veine cave inférieure.
3. Le foie s’écarte du diaphragme, et le péritoine s’évagine en culs-de-sac entre foie et paroi. La face supérieure et postérieure du foie s’envelopperait complètement de péritoine, sans la présence de la veine ombilicale, d’une part, et, d’autre part, de l’embouchure des veines sus-hépatiques. L’embouchure des veines sus-hépatiques ou hépatiques efférentes est prolongée transversalement par les extrémités cardiaques des anciennes veines ombilicales. Ces formations vasculaires arrêtent la progression du péritoine. Finalement, celui-ci pousse à la face dorsale du foie deux culs-de-sac de part et d’autre de la veine ombilicale gauche, qui demeure flottante dans le bord libre du mésentère ventral (faux de la veine ombilicale) ; d’autre part, les culs- de-sac péritonéaux entourent sans pouvoir se rejoindre la zone d’adhérence du foie a la veine cave et au diaphragme (ligament coronaire et ligaments triangulaires). A la partie inférieure du ligament coronaire subsiste seulement un repli de l’ancien méso- hépato-cave.

La ligne de réflexion du péritoine entre foie et diaphragme est souvent irrégulière et se creuse de petites logettes (bourses phrénico-hépatiques, von Brunn, J.-L. Faure).

Sous la face inférieure du foie, des replis peuvent se former, tendus du péritoine hépatique aux organes rétropéritonéaux (ligaments hépatorénal, hépato-duodénal ; ligaments hépato-surréno-rénaux externe et interne ), délimitant entre eux le récessus hépato-rénal de Luschka et Gerlach, la fossette hépato-rénale d'Ancel et Sencert.

Situation primitive du pancréas, coupe sagittale de l’embryon (schématique).

P., pancréas, avec : 1, sa tête, 2, son corps, 3, sa queue. —Œ., œsophage. — E., estomac. — P. c., sa petite courbure. — G. c., sa grande courbure. — R, rate. — D., duodénum. — Ao., aorte. — Més. p., mésogastre postérieur. — 4, tronc cœliaque. — 5, artère splénique. — 6, artère coronaire stomachique. — 7, artère hépatique. — 8, petit cercle artériel de l’estomac. — 9, grand cercle artériel.

xx, yy, axes des coupes des figures suivantes.

Péritoine du pancréas.

L’évolution du péritoine pancréatique est difficile à se représenter ; la question est demeurée très obscure jusqu’aux recherches do Toldt, Rogie, His, Laguesse, etc... La complexité de cette évolution provient de la situation frontière du pancréas entre le territoire du tronc cœliaque et celui de la mésentérique supérieure. Sollicité en des sens divers par les remaniements que subit le péritoine dans ces deux territoires, le pancréas acquiert une forme tourmentée et une situation complexe au milieu de fascias d’accole- ment multiples. Nous ne signalerons que les faits essentiels : a. origine et situation primitive du pancréas ; b. effets sur le pancréas des remaniements de la région gastrique ; c. effets sur le pancréas des remaniements de l’anse intestinale ; d. phénomènes d’accotement péri-pancréatiques.

Coupes horizontales suivant XX, YY, de la figure précédente.

A. — P, pancréas. — Mes. p., mésogastre postérieur. — E, estomac. 1, aorte. — 2, tronc cœliaque. — 3, artère splénique. — 5, artère hépatique. — 6, artère coronaire stomachique. g, côté gauche. — d> côté droit.

B. — P, pancréas. — Més. p., mésogastre postérieur. — I), duodénum. 1, aorte. — 2, artère hépatique.

Schéma indiquant comment la rotation de l’estomac entraîne à gauche la queue du pancréas avec l’artère splénique.

E, estomac. — P, pancréas. — Ao., aorte. — V. C., veine cave. — A. C., arrière-cavité des épiploons.

1, artère splénique contenue dans le mésogastre définitif. — 2, artère hépatique. La flèche indique le développement de l’arrière-cavité des épiploons dans le sens transversal.

1. Origine et situation primitive du pancréas. — Le pancréas provient de plusieurs bourgeons émanés de la paroi duodénale. Ces bourgeons finissent par se fusionner et se placer dans le mésentère dorsal, au niveau du mésoduodénum. Le pancréas, à ce moment, a une direction sagittale, tête contre le duodénum, queue verticalement dirigée derrière l’estomac, dans le mésogastre primitif. L’artère splénique s’accole à la face droite de la queue du pancréas pour monter sur le bord postérieur de l’estomac. L’artère hépatique passe sur le flanc droit du pancréas, à l’union de la tête et du corps, pour croiser la région pylorique.
2. Effets sur le pancréas des remaniements de la région gastrique. — La rotation de l’estomac entraîne à gauche la queue du pancréas et l’artère splénique. Le pancréas se coude à angle droit au niveau de l’artère hépatique ; celle-ci est la frontière de la plicature ; la tête demeure dans le méso-duodénum ; la queue se dirige horizontalement dans le mésogast.re définitif. L’arrière-cavité des épiploons, ou bourse mésogastrique, se creuse entre la queue du pancréas et l’estomac.
3. Effets sur le pancréas des remaniements de l’anse intestinale. — La torsion intestinale place d’abord le duodénum dans le plan frontal : avec lui, la tête du pancréas devient frontale et s’oriente à nouveau dans le prolongement de la queue. D’autre part, l’angle duodéno-jéjunal, entraîné par la torsion, passe sous l’artère mésentérique supérieure, entraînant avec lui un prolongement pancréatique, le petit pancréas de Winslow. Ainsi une partie du méso-duodénum se glisse sous le mésentère. Le méso du duodéno-pancréas acquiert une forme en spirale.
4. Phénomènes d’accotement péri-pancréatiques. — Parmi les phénomènes d’accolement, les uns se passent en arrière du pancréas, les autres en avant.
5. Accotements rétro-pancréatiques. — La tête du pancréas est prise dans l’accolement du mésoduodénum. Le feuillet postérieur de ce méso se fixe au péritoine qui recouvre la veine cave, l’aorte et la face antérieure du mésocôlon descendant. Cette zone d’accolement a la forme spirale (3/4 de circonférence) que la rotation de l’anse intestinale a imposée au méso-duodénum. Le fascia d’accolement correspondant porte le nom de fascia de Treitz. Le corps du pancréas, contenu dans le mésogastre postérieur doublé du feuillet postérieur de l’arrière-cavité, s’accole à la paroi postérieure, c’est-à-dire au péritoine qui tapisse les vaisseaux prévertébraux, la paroi lombaire gauche et la partie interne de la face antérieure du rein gauche. En bas, cet accolement se confond avec celui qui abaisse la racine du mésocôlon transverse. Le fascia qui en résulte porte le nom de fascia mésogastrique en haut, de fascia de Toldt en bas. La queue du pancréas demeure mobile, elle est contenue dans la portion non accolée du mésogastre définitif : c’est l’épiploon pancréatico-splénique.
6. Accotements pré-pancréatiques. — Le pancréas une fois accolé à la paroi postérieure, toute une série d’autres formations péritonéales viennent s’accoler devant lai. Ces formations nous sont déjà connues. Rappelons l’accolement du mesenterium commune à droite de la mésentérique supérieure ; l’accolement de la racine du mésocôlon transverse et l’abaissement secondaire de cette racine ; enfin la poche épiploïque qui se glisse en avant du mésocôlon transverse et au-dessus de lui s’accole devant le pancréas.

Enroulement de l’angle duodénojéjunal et de la tête du pancréas autour de l’artère mésentérique supérieure. Formation du petit pancréas de Winslow.

A, B, C, les différentes étapes de la torsion. — P, pancréas. — D, duodénum.

1, mésentérique supérieure. — 2, petit pancréas de Winslow.

Il se forme ainsi devant le pancréas, au niveau de la tête, toute une nouvelle série de fascias d’accolement : fascia pré-pancréatique sous-mésocolique dû aux accolements du mesenterium commune ; fascia pré-pancréatique, sus-mésocolique, dû aux accolements de la poche épiploïque, du mésocôlon transverse et du mésogastre.

Accolements rétro-pancréatiques.

T., tête. — C., corps. — Q., queue du pancréas. — En gris foncé, accotement du méso-duodénum (fascia de Treitz). — En gris clair, accolement du mésogastre postérieur (fascia mésogastrique) en pointillé noir, pas d’accolement, la queue du pancréas reste mobile dans l’épiploon pancréatico-splénique. — D., duodénum. — C. A., côlon ascendant. — C. T., côlon transverse. — C. D., côlon descendant. — 1, tronc cœliaque. — 2, mésentérique supérieure. 3, racine de l’épiploon pancréatico-splénique contenant la tranche de section de la queue du pancréas. — 4, mésocôlon transverse. — 5, mésentère.

Péritoine de la rate

Pour comprendre l’évolution du péritoine splénique, il faut se rappeler que l’artère splénique est primitivement une artère gastrique. L’artère splénique, d’abord sagittale dans le mésogastre primitif, devient transversale après la rotation de l’estomac. Au point où elle aborde la grande courbure, elle émet des rameaux qui se rendent à l’ébauche spléniqu. La poche méso- gastrique s’insinue entre l’artère splénique et l’estomac et place l’artère dans une formation péritonéale mobile, le mésogastre définitif, où se trouve la queue du pancréas. L’ébauche splénique s’accroît énormément et se pédiculise sur l’artère splénique en se coiffant d’un sac péritonéal ; le péritoine sous lequel elle bourgeonne s’étire en une lame de direction frontale qui contient l’artère splénique et ses branches c’est le mésogastre définitif.

Péritoine splénique.

R, rate. — E, estomac. — A. ('., arrière-cavité des épiploons. — F, foie. — Ao., aorte. — V. veine cave inférieure. 1, artère splénique contenue dans le mésogastre définitif où se trouve la queue du pancréas, 6. — V, vaisseau court. — 2, artère hépatique. — 3, petit épiploon. — 4, ligament suspenseur. — 5, méso-hépatocave.

Développement de la rate qui refoule le feuillet gauche du mésogastre.

Accolement mésogastrique.

R, rate. — E, estomac. — 1’, pancréas. — Ao, aorte. — A. C., arrière-cavité des épiploons. — G. C'., grande cavité péritonéale. — Ep. p. s., épiploon pancréatico-splénique contenant la queue du pancréas et la terminaison de l’artère splénique. — Ep. g. s., épiploon gastro-splénique. — Acc. més., accolement mésogastrique. 

Les branches de l’artère splénique destinées à la rate deviennent les plus importantes.

Coupe horizontale passant par le pôle supérieur de la rate pour montrer la continuité des ligaments phrénico-gastriques et phrénico-spléniques.

R. rate _E., estomac. — Œ., œsophage. — Dia., diaphragme. — 1, ligament phrénico-gastrique. — J, ligament phrénico-splénique. — 3, vaisseau splénique, r- 4, vaisseau court. — 5, grande cavité péritonéale.

Péritoine des pôles, supérieur et inférieur de la rate.

E, estomac. — R. rate. — C. T., colon transverse. — C. D., colon descendant. — A. g., angle gauche. — D, diaphragme. — 1, ligament phrénico-splénique en continuité avec, 1', ligament phérnico-gastrique. — 2, épiploon splénique. — 3, grand épiploon. —  4, ligament phrénico-colique. — 5, ligament spléno-colique.

Elles continuent le tronc de l’artère splénique et sont contenues entre deux feuillets péritonéaux : feuillet postérieur du mésogastre en arrière, feuillet postérieur de la bourse mésogastrique en avant : l’ensemble constitue l’épiploon pancréatico-splénique, ainsi appelé à cause de la queue du pancréas qui s’y loge. 

Les branches de l’artère splénique destinées à l’estomac, les seules primitivement importantes, sont maintenant devenues secondaires ; elles constituent les vaisseaux courts. Elles se portent sur la grande courbure entre deux feuillets péritonéaux : en arrière, le feuillet antérieur de, la bourse mésogastrique, en avant, le péritoine qui de la rate se porte sur la grande courbure de l’estomac. C’est l 'épiploon gastro-splénique.

Tout se passe donc comme si la rate bourgeonnait sous le feuillet gauche du mésogastre définitif en s’en coiffant ; elle est contenue dans une sorte de bourse péritonéale dont le collet est au niveau de l’artère splénique.

Tardivement, des phénomènes d’accolement interviennent : le feuillet postérieur de l’épiploon pancréatico-splénique s’accole au péritoine pariétal sur une étendue plus ou moins grande (accotement mésogastrique). Suivant l’étendue de l’accolement, la queue du pancréas est plus ou moins mobile, et il existe un cul-de-sac péritonéal plus ou moins profond entre la rate et le rein gauche. Près du pôle supérieur de la rate, l’accolement se fait sur une grande étendue : il en résulte le ligament phrénico-splénique en continuité avec le ligament phréno-gastrique. Près du pôle inférieur de la rate, la poche mésogastrique se continue dans le diverticule gauche de la poche épiploïque : on se rappelle comment l’accolement de la poche épiploïque forme à ce niveau le ligament phréno-colique gauche ou sustentaculum lienis, et l’on comprend l’existence possible d’un ligament spléno-mésocolique (Buy).