Le fonctionnement harmonieux dépend de l'activité du tissu nodal modulé par le système nerveux autonome.
Mécanisme d'action
Tissu nodal
II a deux fonctions: assure l'automatisme cardiaque et assure la conduction de l'influx.
Automatisme
Le nœud sinusal est le pacemaker du cœur.
En pathologie l'automatisme sinusal peut être défaillant donnant des troubles du rythme mais il peut aussi apparaître dans la paroi des pacemakers latents ; ce sont des amas de cellules nodales qui normalement sont latentes et qui se réveillent en pathologie.
Les anti-arythmiques restaurent l'automatisme anormal en restaurant l'activité sinusale, en inhibant les pacemakers latents.
Conduction
Le long du tissu nodal, elle est synchrone.
En pathologie, à la faveur de la lésion du tissu conducteur, la propagation de l'influx peut devenir asynchrone et des phénomènes de réentrée peuvent apparaître; ces phénomènes sont à l'origine de troubles du rythme.
En physiologie la fibre nodale se divise en 3 fibres et normalement, l'influx nerveux se divise aussi en 3.
En cas de lésion localisée l'influx nerveux se divise dans les territoires sains mais butte au niveau de la lésion (bloc de conduction), quelques millisecondes après l'influx nerveux va être capable de franchir de façon rétrograde le bloc car le bloc est unidirectionnel (phénomène de réentrée)
Les anti-arythmiques (notamment la quinidine) suppriment les réentrées soit en augmentant la vitesse de conduction du tissu lésé c'est à dire en perméabilisant le bloc soit en inhibant la vitesse de conduction dans le myocarde.
Système nerveux autonome
Il module l'action du noeud sinusal par ses deux composants
Orthosympathique:adrénaline
L'orthosympathique se distribue essentiellement aux ventricules et donne des troubles du rythme par stimulation des récepteurs bêta.
Parasympathique:acéthycoline
Le parasympathique se distribue essentiellement au niveau du noeud sinusal et a une action cardiomodulatrice.
Les anti-arythmiques diminuent l'activité orthosympathique et augmentent l'activité parasympathique.
Les médicaments
Actions sur le système nerveux autonome
Les bêta bloquants
Ils sont cardiotranquilisants en s'opposant aux effets néfastes de l'orthosympathique ils sont utilisés :
- dans les troubles du rythme dus à une hyperadrénergie (hyperthy roïdie, post-infarctus) Les cathécolamines sont libérées au niveau des lésions et ce sont leurs effets néfastes (arythmogénie) qui sont responsables du décès du patient.
Les bétabloquants diminuent la mortalité post-infarctus.
- dans les états d'hyperadrénergie de stress (éviter la tachycardie émotionnelle).
Les digitaliques
Ils renforcent le tonus parasympathique. Ils sont utilisés dans l'insuffisance cardiaque
Action sur le tissu nodal ou myocardique
Différentes phases de la contraction d'une fibre
- phase 0: dépolarisation due à l'entrée rapide de Na+.
- phase 2 (plateau): entrée tente de Ca2+.
- phase 3: repolarisation due à la sortie de K+.
Les anti-arythmiques modifient la perméabilité membranaire des différents ions.
Action sur le canal sodique
Ils inhibent l'entrée rapide de Na+ effets stabilisants de membrane effet anesthésique local.
Le chef de file est la Quinidine : c'est l'alcaloïde de l'écorce de quinquina, c'est l'isomère dextrogyre de la quinine qui est un antipalludéen mais sans propriétés anti-arythmique; la quinidine est l' anti-arythmique le plus ancien.
Actions pharmacologiques
Prolongation de la phase 0: diminue la pente de la phase 0. Par cet effet, elle déprime toutes les fonctions élémentaires du myocarde:
- excitabilité:bathmotrope (-).
- fréquence:chronotrope (-).
- conduction auriculo-ventriculaireidromotrope (-).
- contraction:inotrope(-) prudence sur un coeur insuffisant ou âgé.
Elargit l'espace QRS
Effets cinétiques
1/2 vie très courte d'où utilisation de sels à durée plus longue (Serecor®)
Effets indésirables
.cinchonisme (retrouvé dans les effets de l'aspinne) : effets indésirables neurologiques (hypoaccousie, céphalées, vertiges, bourdonnements).
.trouUes digestifs: diarrhées, vomissements dans le tiers des cas.
.réactions immunoallergiques: urticaire, purpura, fièvre.
On fait un test en administrant une dose pour voir si les effets apparaissent : pratique du comprimé-dose.
- effets cardiaques graves: aggravation d'1 insuffisance cardiaque grave.
- troubles du rythme:ils sont pro-arythmiques.
On privilégie la monothérapie (utilisation d' un seul anti-arythmique);ils donnent des torsades de pointe.
Interactions médicamenteuses
Avec la digoxine, la quinidine diminue la clearance de la digoxine d'où possibilité de surdosage si association, il faut diminuer de 30% la dose de quinidine.
Autres anti-arythmiques (arythmogènes)
La disopyramide Ryhtmodan®
C'est un quinédique avec des propriétés atropiniques
La lidocaïne Xylocaine®
C'est 1 inhibiteur du canal Na+ utilisé comme anesthésique local en petite chirurgie et comme anti-arythmique car il a une action sur l'automatisme ventriculaire; c'est anti-arythmiques de base dans l'urgence ventriculaire post-infarctus ou post-chirurgie cardiaque.
La flécaïnide Flécaine®
Rythmol®
CipralanI®
Dans les années 85, on réalise un essai clinique qui compare un dérivé de la flécaïne et un placebo: l'ECG montre qu'il y a moins de troubles du rythme avec le dérivé mais plus de morts, pas de mise sur le marché: on demande à un anti-arytmique de diminuer la morbidité; c'est la différence entre un critère intermédiaire (ECG) et un critère clinique pertinent.
lnhibition des canaux Ca2+
Ce sont les antiCa2+ à action cardiaque (isoptine) Ils modifient la phase 2 en diminuant le plateau.
lnhibition des canaux K+
AmiodaroneDCI Cordarone®.
Ils inhibent le courant potassique
La phase 3 est allongée: c'est un médicament bradycardisant et élargit le complexe QRS. C'est le produit le - proarythmique
Effets cinétiques
1/2 vie de 2 mois: pour apprécier ses effets, il faut faire une dose de charge : on donne un médicament à chaque 1/2 vie.
Pour qu'un médicament soit actif, il faut établir le plateau d'équilibre (efficacité thérapeutique) attendu après cinq 1/2 vies; il faudrait donc attendre 10 mois.
En pratique on donne 5 comprimés pour aboutir à un taux plasmatique efficace: c'est la dose de charge. A l'arrêt, possibilité de rémanence c'est à dire persistance de l'effet.
Effets indésirables
Nécessitent l'arrêt du traitement dans un quart des cas
Prévisible
- dysthy roïdies: l'amiodarone contient de l'iode et donc favorise les hypothyroïdies qui s'installent lentement et à bas bruit d'où la nécessité de faire des dosages réguliers. Peut aussi donner des hypothyroïdies plus rares mais donnant des signes plus frappants.
- possibilité de dépôts cornéens : I'amiodarone est éliminée par les larmes d'où accumulation au niveau de la cornée provoquant un brouillard visuel (visite ophtalmologique tous les 3 mois).
- modification de l'ECG en donnant des troubles de la repolarisation avec une onde U (onde supplémentaire qui se voit lors d'hypokaliémie).
Imprévisibles
- troubles cutanés: photosensibilisation.
- fibroses pulmonaires: mortelles dans 10% des cas.
En clinique, on classe les anti-arythmiques en fonction de l'ancienneté:
- classe I :quinidiniques.
- classe II :béta bloquants.
- classe III: amiodarone.
- classe IV: inhibition des canaux calciques.
