­Limites de la région occipito-frontale

La région occipito-frontale dont nous connaissons déjà les limites sur le squelette, doit être circonscrite de la façon suivante s­ur le crâne recouvert des parties molles: en avant, une ligne transversale allant d'une apophyse orbitaire externe à l'autre et passant immédiatement au-dessus des sourcils (ceux-ci forment une région spéciale); en arrière, une ligne également transversale, allant de la base d'une apophyse mastoïde à l'autre en passant par la protubérance occipitale externe; sur les côtés, une ligne courbe à concavité inférieure, reliant entre elles les apophyses orbitaire externe et mastoïde. Le sommet de cette courbe, assez difficile à déterminer d'une façon précise, se trouve environ à ou 8 centimètres au-dessus de l'arcade zygomatique.

Cette région représente un vaste quadrilatère assez régulier dont le grand axe est antéropostérieur. Les bosses frontales en avant, la bosse occipitale en arrière, les bosses pariétales sur les côtés, en constituent les principaux caractères extérieurs.

Superposition des plans de la région occipito-frontale

Les parties molles de la région occipito-frontale offrent des dispositions que l'on ne retrouve nulle part ailleurs d'où le caractère tout spécial de leurs lésions traumatiques et pathologiques.

Une coupe verticale antéropostérieure pratiquée sur les côtés de la ligne médiane présente les couches suivantes :

• la peau ;
• une couche cellulo-adipeuse (DEFG), qui fait partie de la peau ;
• un premier plan fibreux auquel s'attachent plusieurs muscles ;
• une couche de tissu conjonctif lâche et mince ;
• un second plan fibreux, le périoste (K);
• une couche sous-périostique ;
• un plan osseux ;
• un troisième plan fibreux, la dure-mère.

On se fera une idée très-nette de la région en remarquant qu'elle est constituée par cinq plans superposés la peau, l'aponévrose épicrânienne, le périoste, la paroi osseuse et la dure-mère, qui circonscrivent quatre espaces que l'on peut désigner ainsi espaces sous-cutané, sous-aponévrotique, sous-périostique et sous-osseux. Nous verrons plus loin que cette division n'est pas artificielle et qu'elle trouve sa justification dans les phénomènes pathologiques.

Ces plans et ces espaces de la région occipito-frontale présentent des dispositions si dissemblables, qu'il nous faut les étudier séparément, dans leur ordre de superposition.

Peau du crâne

La peau du crâne est remarquable par son épaisseur, plus considérable que dans la plupart des autres régions du corps. Cette épaisseur va d'ailleurs en augmentant d'avant en arrière. Glabre en avant dans la partie qui correspond au front, la peau dans le reste de son étendue est recouverte par les cheveux obliquement implantés a la face profonde du derme et dans la couche cellulo-graisseuse sous-jacente. «

Les glandes sébacées annexées aux follicules pileux sont extrêmement abondantes et, a l'inverse du follicule, siègent superficiellement. Sur une coupe du cuir chevelu ces glandes se présentent sous la forme de petits points blanchâtres régulièrement disposés. La richesse de cette région en glandes sébacées explique pourquoi l'on y rencontre si souvent des loupes ou kystes sébacés, anatomiquement constitués par une accumulation de sébum dans une glande distendue dont le conduit excréteur est oblitéré. Ces kystes, susceptibles d'atteindre un développement considérable, offrent alors un épaississement notable de leurs parois et une modification du produit de sécrétion qui s'est ramolli au début, au contraire, la tumeur qu'ils forment est lisse, arrondie, ferme, quelquefois même très-dure et si superficielle, que l'on peut apercevoir par transparence la couleur blanchâtre de son contenu. Ils s'énucléent alors comme une bille que l'on chasserait entre deux doigts, par une incision qui donne seulement quelques gouttes de sang. Si simple que soit l'opération, nous pensons néanmoins qu'il est en général préférable d'extirper ces kystes avec le caustique, surtout lorsqu'ils ont atteint un certain volume, cette méthode mettant plus sûrement le malade à l'abri de l'érysipèle. Les glandes sébacées se rencontrent dans toute l'étendue de la région occipito-frontale.

Nous ne ferons que mentionner l'existence des divers champignons qui constituent la teigne leur siège est à l'orifice du follicule et dans le follicule. Il est aisé de concevoir d'après ce siège que la guérison ne saurait être obtenue sans arracher le bulbe pileux.

Il n'est pas sans utilité de rappeler ici que les cheveux sont une cause puissante d'irritation pour les plaies du cuir chevelu, et que le premier soin du chirurgien dans toute plaie de cette région doit être d'en raser soigneusement le pourtour.

Nous reviendrons plus loin sur les riches réseaux vasculaires de la peau du crâne.

Couche cellulo- graisseuse sous-cutanée

De la face profonde du derme se détachent des cloisons fibreuses résistantes et fort nombreuses qui se portent vers le plan musculo-aponévrotique sous-jacent. Ces cloisons ne sont pas moins adhérentes au plan fibreux qu'à la face profonde de la peau.

Sur une coupe perpendiculaire elles représentent de petites colonnes grisâtres ayant une hauteur variable allant jusqu'à a ou 6 millimètres, assez régulièrement parallèles entre elles, reliant intimement les plans cutanés et fibreux ces colonnettes limitent des loges de forme elliptique dans lesquelles sont emprisonnés de gros pelotons adipeux. Il résulte de cette curieuse disposition, fréquente d'ailleurs dans les points du corps destinés à supporter des pressions, que la peau, la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée et le plan musculo-fibreux sous-jacent, ne forment en réalité qu'une seule et même couche atteignant à elle seule une épaisseur presque égale à celle de tout le reste de la paroi crânienne, y compris le squelette. L'adhérence entre les trois plans qui constituent cette couche est si intime, que la dissection en est fort difficile, sauf en avant et en arrière, ou se trouvent deux muscles que nous signalerons dans un instant. On ne peut guère disséquer la peau qu'avec des ciseaux de même, le meilleur mode de préparation de l'aponévrose épicrânienne est le grattage, qui permet sans l'entamer de détruire les cloisons fibreuses et d'enlever la graisse. Après avoir ainsi préparé l'aponévrose épicrânienne, on observe que sa face supérieure présente un aspect gaufré dû à une multitude de petits alvéoles ou dépressions qui logent les extrémités des lobules graisseux. Cette couche de graisse est assez abondante pour que sa diminution soit sensible à la suite des maladies d'où il suit que le cuir chevelu est susceptible de maigrir comme les autres parties du corps cet amaigrissement est même rapidement assez sensible chez quelques individus pour qu'ils s'en aperçoivent à leur coiffure.

Un détail important dans la topographie de la région occipito-frontale, concerne le siège des vaisseaux. Ces derniers sont à peu près exclusivement situés dans cette couche fibro-graisseuse, aux cloisons de laquelle ils adhèrent intimement.

Couche musculo-aponévrotique du crâne

On désigne en général la couche musculo-aponévrotique du crâne sous le nom d'aponévrose épicrânienne. Épaisse et très-résistante, elle donne attache par ses extrémités antérieure et postérieure à des fibres musculaires aussi l'a-t-on comparée avec raison à un muscle digastrique. A l'extrémité antérieure s'attachent les deux muscles frontaux. Ils descendent de ce point de chaque côté de la ligne médiane pour s'insérer à la peau qui recouvre l'arcade sourcilière en s'entrecroisant avec les muscles sourcilier, orbiculaire des paupières et pyramidal. Contigus en bas par leurs bords internes, ils divergent en haut, de sorte que l'aponévrose envoie dans leur intervalle un prolongement angulaire. Au bord postérieur de l'aponévrose épicrânienne s'attachent les muscles occipitaux, dont l'insertion fixe est aux deux tiers externes de la ligne courbe occipitale supérieure. La disposition de ces muscles en arrière est à peu près identique à celle des frontaux en avant les uns et les autres sont larges et minces seulement les occipitaux présentent une hauteur moitié moindre que celle des frontaux. De plus, les muscles occipitaux sont séparés l'un de l'autre par un espace plus considérable, de sorte que l'aponévrose, se prolongeant dans cet espace resté libre, vient prendre attache directement a la partie interne de la ligne courbe supérieure et à la protubérance occipitale externe.

L'aponévrose présente une face supérieure et une face inférieure. De la première partent les colonnes fibreuses qui vont se continuer avec la face profonde du derme, ce qui donne a cette face l'aspect gaufré déjà signalé. On y remarque encore des sillons, des gouttières analogues a celles qui existent à la face interne des os du crâne, et produites d'ailleurs par la même cause, le passage des vaisseaux. Cette disposition explique pourquoi certains de ces vaisseaux restent béants à la coupe, leurs parois adhérant de toute part comme celles des sinus. La face inférieure est en rapport avec la première couche de tissu conjonctif.

L'aponévrose épicrânienne se prolonge latéralement sur les tempes, où nous la retrouverons, mais elle ne constitue plus alors une aponévrose dans le sens rigoureux du mot. Réduite à une simple toile celluleuse reposant sur l'aponévrose temporale, elle se continue jusqu'à l'arcade zygomatique et au pavillon de l'oreille, en donnant attache aux petits muscles auriculaires antérieur et supérieur, qui lui sont superposés; passant ensuite en dehors de l'arcade zygomatique sans y adhérer, elle se perd dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané de la joue.

Cette aponévrose donne donc attache à des fibres musculaires en avant, en arrière et sur les côtés, ce qui a permis à Cruveilhier de la comparer au centre phrénique du diaphragme.

Couche du tissu conjonctif

Au-dessous de l'aponévrose épicrânienne, entre cette lame et le périoste, se trouve une couche de tissu conjonctif fort remarquable. Elle présente des caractères absolument opposés à ceux de La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée: en effet, elle est lamelleuse, très-lâche-, dépourvue de graisse c'est une sorte de feuillet séreux destiné a faciliter les glissements des couches précédentes sur le périoste grâce à cela, certains individus jouissent de la propriété d'imprimer à leur cuir chevelu des mouvements! de locomotion d'avant en arrière et d'arrière en avant, par la contraction alternative des muscles frontaux et occipitaux. Cette couche contient à peine quelques vaisseaux qui lui soient propres ceux-ci la traversent seulement pour se porter aux parties plus profondes. Il existe donc sur la voûte du crâne une sorte de grande cavité virtuelle, toujours prête à se laisser distendre par des liquides ou par des gaz, et favorable à la production des vastes décollements si communs dans cette région. C'est cette couche qui se détache sous forme de longs écheveaux dans les phlegmons diffus du crâne.

Périoste

La couche périostique est ici, comme ailleurs, partout continue. Elle est remarquable par son peu d'adhérence à la voûte du crâne, sauf dans les points correspondant aux sutures, où elle est solidement fixée elle est également plus épaisse que dans la plupart des autres points du squelette, et l'on conçoit qu'elle puisse aisément circonscrire certains épanchements aussi mérite-t-elle bien réellement de constituer une couche spéciale.

Couche sous-périostique

La couche sous-périostique est une dépendance de la face profonde du périoste. Au-dessous du périoste se trouve l'espace sous-périostique. Beaucoup plus resserré que l'espace sous-aponévrotique, il n'est pas moins utile à connaître pour comprendre un certain nombre de faits pathologiques. La couche sous-périostique est assez lâche pour permettre le décollement du périoste. Il n'est pas une seule partie du corps où le décollement soit aussi facile et l'on sait qu'il suffit du manche du scalpel pour l'opère' dans les autopsies. Le peu d'adhérence du périoste aux os, joint a son épaisseur, explique bien pourquoi cette membrane fait souvent partie du lambeau dans les plaies de la voûte du crâne.

Une autre remarque fort importante, c'est que le périoste ne contient que très-peu de vaisseaux. Nous verrons plus loin les curieuses conséquences qui résultent de ce fait, au point de vue de la nécrose et de la reproduction des os du crâne.

Je ne ferai que mentionner ici la septième et la huitième couche, constituées par les os et la dure-mère, leur description se rattachant plus logiquement l'étude du squelette. Disons toutefois que les parties molles et les parties dures de la région occipito-frontale présentent entre elles des connexions vasculaires, qui rendent solidaires un certain nombre d'affections extra et intracrâniennes.

D'après P. Tillaux Traité d'anatomie topographique, avec applications à la chirurgie.