C'est le septum transversum des anciens anatomistes. Fortement bombé en haut, il affecte dans son ensemble la forme d'une voûte ou, si l'on veut, d'une coupole, dont la base répond a la circonférence inférieure du thorax, la convexité aux viscères thoraciques, la concavité aux viscères abdominaux. La coupole diaphragmatique, disons-le tout de suite, est fort irrégulière. Tout d'abord, elle est beaucoup plus large dans le sens transversal que dans le sens antéropostérieur. Puis, elle descend beaucoup plus bas en arrière qu'en avant elle est donc, comme le plan de la circonférence inférieure du thorax, fortement inclinée de haut en bas et d'avant en arrière. La voûte diaphragmatique enfin, remonte un peu plus haut a droite qu'a gauche, dans la respiration normale, elle s'élève, au moment de l'expiration, jusqu'à la sixième côte a gauche, jusqu'à la cinquième à droite; mais elle peut, dans les expirations forcées, atteindre la cinquième cote a gauche et la quatrième a droite. Nous ajouterons que les deux points culminants de la portion droite et de la portion gauche sont réunis l'un il l'autre, sur la ligne médiane, par une surface légèrement excavée, sur laquelle repose le cœur.

Diaphragme, vu par sa face convexe.

1. centre phrénique, avec 1’ sa foliole gauche et 1", sa foliole droite. pilier droit 3, pilier gauche. 4, faisecaux charnus du diaphragme, allant s’insérere sur les côtes du côté droit. 5, faisceaux postérieurs, allant s'insérer sur les arcades fibreuses du psoas et du carré des lombes. 6, faisceaux allant s'insérer sur les côtes du côté gauche. 7, coupe des faisceaux postérieurs au niveau de leurs insertious sur les arcades fibreuses. section de la huitième côte. 10, huitième cartilage costal. 11. aorte thoracique. 12. œsophage, érigné à gauche. 13,  pneunmogastrique gauche. 14, veine cave inférieure. D^VII septième vertèbre dorsale. L^III troisième vertèbre lombaire.

Insertions

Charnu à sa périphérie, le diaphragme nous présente, a sa partie centrale, une large lame aponévrotique, sur le pourtour de laquelle prennent naissance tous les faisceaux charnus du muscle. Il se compose donc de deux parties, morphologiquement bien distinctes, une partie aponévrotique et une partie musculeuse. Il convient de les étudier séparément, en commençant par la partie aponévrotique :

Partie aponévrotique, centre phrénique

L'aponévrose centrale du diaphragme a reçu le nom de centre phrénique. C'est une lame tendineuse, très forte et très résistante, d'aspect nacré, resplendissante, parfois comparée a un miroir.

Configuration extérieure

Elle revêt dans son ensemble la forme d'un trèfle, dont le pied, dirigé en arrière, ferait défaut et serait remplace par une large échancrure. Nous pouvons donc lui considérer trois portions où folioles une foliole antérieure ou moyenne et deux folioles latérales, l'une droite, l'autre gauche. La foliole antérieure représente la portion médiane du centre phrénique. Elle est, comme le muscle lui-même, nu peu plus étendue dans le sens transversal que dans le sens antéropostérieur. La foliole droite et la foliole gauche ont l'une et l'autre une forme oblongue : leur grand axe se dirige obliquement en arrière et en dehors, de telle sorte que les deux folioles latérales sont d'autant plus écartées l'une de l'autre qu'ou les considère sur nu point plus postérieur. Sur la ligne d'union de la foliole droite avec la foliole gauche, se trouve un large orifice à travers lequel passe la veine cave inférieure.

Dimensions

Envisagées au point de vue de leurs dimensions, les trois folioles diaphragmatiques sont, comme pour leur forme, fort inégales. La foliole antérieure, quoique de beaucoup la plus large des trois, est toujours la plus petite. Vient ensuite la foliole gauche, et enfin la foliole droite, qui est la plus grande. Cette dernière est non seulement un peu plus large que la gauche, mais encore elle s'étend un peu plus loin en arrière.

Constitution anatomique

Histologiquement, le centre phrénique présente la structure des vrais tendons il se compose essentiellement de faisceaux tendineux, disposés en plusieurs couches. Ces faisceaux tendineux, qu'on les considère sur la face convexe ou sur la face concave du centre phrénique, paraissent au premier abord se disposer d'une façon essentiellement irrégulière. On peut, cependant, en examinant, comparativement un certain nombre de pièces, en dégager le type général suivant.

Diaphragme, vu par sa face concave.

1, centre phrénique, avec 1’, sa folliole gauche et 1’’ sa folliole droite. 2, pilier droit du diaphragme. 3, pilier gauche. 4, faisceau anastomotique, se rendant du pilier gauche au pilier droit. 5,  faisceau anastomotique se rendant du pilier droit au pilier gauche. 6, arcade faibreuse du carré des lombes. 7, arcade fibreuse du psoas. 8, carré des lombes. 9, grand psoas. 10, petit psoas. 11, artère aorte, passant par l’orifice aortique. 12, œsophage, débouchant par l’orifice oesophagien. 13, pneumogastrique gauche. 14, veine cave inférieure. 15, 16, paroi abdominale, érignée en dehors et en haut.

Les faisceaux tendineux forment, tout d'abord deux bandelettes, très épaisses et très résistantes, que nous désignerons, en raison de leur direction, sous le nom de bandelette oblique et de bandelette arciforme. -La bandelette oblique occupe la face convexe ou thoracique du centre phrénique. Elle prend naissance, en arrière, sur la partie la plus reculée de la foliole droite, par une sorte d'éventail qui mesure en général toute la largeur de la foliole. De la elle se porte obliquement en avant et en dedans, en condensant ses fibres, passe sur le coté postéro-interne de l'orifice de la veine cave inferieure et se perd insensiblement sur la foliole moyenne. La bandelette arciforme nait comme la précédente, sur la partie la plus reculée de la foliole droite, par une extrémité élargie en éventail. Il convient d'ajouter qu'elle est, a ce niveau, sous-.jacente a la bandelette oblique et, par conséquent, plus nettement visible sur la face abdominale du muscle que sur sa face thoracique. De sa surface d'origine, la bandelette arciforme se porte d'abord d'arrière en avant, en condensant ses fibres, passe sur le coté externe de l'orifice de la veine cave et arrive ainsi a la partie la plus antérieure de cet orifice.

S'infléchissant alors en dedans et en arrière, elle croise obliquement la ligne médiane et vient longer le bord interne de la foliole gauche. Finalement, elle s'épanouit en un large éventail, dont la base répond à l'extrémité postérieure de la foliole gauche. Comme on le voit, notre bandelette arciforme revêt dans son ensemble la forme d'un fer à cheval, dont la concavité est tournée en arrière et dont les deux extrémités, fortement élargies, répondent chacune à la partie postérieure de la foliole latérale correspondante.

Par leurs extrémités, les deux bandelettes précédentes donnent naissance à des fibres musculaires : cette disposition se voit très nettement à la partie postérieure des deux folioles droite et gauche. Elles donnent, encore naissance a des fibres musculaires, la bandelette oblique par son bord interne, la bandelette arciforme par le bord interne de sa moitié droite. Sur les autres points, elles donnent insertion, à des faisceaux tendineux, qui font suite aux fibres musculaires et qui tombent sur elles en formant un angle droit ou un angle voisin de l'angle droit.

Schéma montrant la constitution du muscle diaphragme, vu par sa face supérieure.

1,  centre phrénique avec, 1’, sa foliole antérieure. 3,  sa foliole droite 4, sa foliole gauche. 5, bandelette semi-circulaire supérieure oblique. 6, bandelette demi-circulaire inférieure ou arciforme. 7, orifice de la veine cave inférieure. 8,  faisceaux antérieurs ou sternaux. 9, faisceaux latéraux ou costaux. 10, faisceaux postérieurs ou lombaires, a, faisceaux allant à l’arcade du carré des lombes. b, faisceaux allant à l’arcade du psoas. c, faisceaux allant aux piliers du diaphragme. 11, œsophage.

Par conséquent, les faisceaux charnus du diaphragme s'insèrent, tous sur les deux bandelettes, les uns directement, les autres par l'intermédiaire de tendons, dont la direction générale est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans.

Il est à remarquer que, sur la foliole antérieure, les tendons de droite et les tendons de gauche se rencontrent obliquement sur la ligne médiane. Il y a la une sorte de raphé, large et diffus, que viennent compliquer encore des fibres à direction postéro-antérieure émanant des deux bandelettes, On peut suivre ces dernières fibres jusqu'à la partie antérieure de la foliole.

Lymphatiques du centre phrénique

Le centre phrénique est très riche en vaisseaux lymphatiques.

Partie musculeuse

De tout le pourtour du trèfle aponévrotique s'échappent des faisceaux charnus, qui vont, comme autant de rayons divergents, chercher insertion sur la paroi thoracique. Ces faisceaux forment un plan à peu près continu. Par commodité pour la description, on les divise en trois groupes, savoir : des faisceaux antérieurs ou sternaux; des faisceaux latéraux ou costaux; des faisceaux postérieurs ou lombaires.

Faisceaux sternaux

Les faisceaux sternaux se détachent de la partie antérieure de la foliole moyenne. Se portant directement d'arrière en avant, ils forment deux bandelettes rectangulaires, qui viennent s'insérer d'autre part, après un trajet à peu près horizontal, sur la base de l'appendice xiphoïde. Ces deux bandelettes musculaires ne sont quelquefois séparées l'une de l'autre que par un espace linéaire correspondant a la ligne médiane. Mais, le plus souvent, cet espace séparatif est plus prononce grâce a lui se trouve établie une communication directe entre le tissu cellulaire du médiastin et le tissu cellulaire sous-péritonéal, d'où la possibilité, pour un abcès rétro-sternal, de descendre derrière la paroi abdominale antérieure.

Faisceaux costaux

Les faisceaux costaux prennent naissance sur les cotes de la foliole moyenne et sur la plus grande partie de la foliole latérale. De là, ils se portent obliquement en bas et en dehors et viennent s'insérer d'autre part, sur la face interne et le bord supérieur des six dernières côtes, par autant de digitations qui s'entrecroisent avec les digitations correspondantes du transverse de l'abdomen. Entre les faisceaux costaux et les faisceaux sternaux, existe bien souvent un petit intervalle dépourvu de fibres musculaires, une sorte d'hiatus, au niveau duquel la plèvre et le péritoine sont directement adossés. L'absence complète des faisceaux sternaux ménage enfin, quand cette disposition existe, une communication beaucoup plus large encore entre les deux cavités thoracique et abdominale.

Faisceaux lombaires

Les faisceaux lombaires se détachent de la partie postérieure, fortement échancrée, de notre trèfle aponévrotique. Quant a. leur deuxième insertion, l'insertion terminale, convient de l'examiner séparément: au niveau du carré des lombes ; au niveau du psoas ; au niveau de la colonne vertébrale.

Au niveau du carré des lombes

Les faisceaux postérieurs du diaphragme viennent se jeter sur une arcade fibreuse, l'arcade du carré des lombes ou ligament cintré du diaphragme, qui s'étend transversalement, en avant du muscle carré, du sommet de la douzième côte à la face antérieure et au bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire. Cette arcade fibreuse, plus ou moins nettement différenciée suivant les sujets, est formée, par un système de fibres transversales, qui dépendent du ligament lombo-costal et qui, à ce niveau, se fusionnent intimement avec le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse ou aponévrose du carré des lombes.

L'ensemble des fibres diaphragmatiques qui viennent se terminer sur le ligament cintre, forment un plan musculaire relativement très mince.

Les fibres les plus externes peuvent même faire défaut et il existe alors, entre les fibres qui s'insèrent sur le ligament cintre et celles qui s'insèrent sur la douzième cote, une sorte de fissure, ou plutôt de fenêtre, de forme triangulaire, dont la base répond à notre ligament cintré c'est l'hiatus diaphragmatique. L'hiatus diaphragmatique est très variable suivant les sujets mais, quand il existe, le cul-de-sac inferieur de la plèvre est directement en rapport avec le rein.

Au niveau du psoas

Les faisceaux descendants du diaphragme se terminent sur une arcade similaire, l'arcade du psoas, qui s'étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire à la base de l'apophyse transverse de la première en croisant, à la manière d'un pont, la face antérieure du muscle psoas. Elle se continue assez souvent, a son extrémité externe, avec l'arcade du carré des lombes, ci-dessus décrite.

L’hiatus diaphragmatique (côté droit).

1, 1, faiseau postérieurs du diaphragme. 2, arcade du psoas. 3, ligament cintré ou arcade du carré des lombes. 4, psoas. 5, carré des lombes. 6, hiatus diaphragmatique. 7, douzième côte, entièrement cachée d’une part par la plèvre, d'autre part par le ligament cintré. 8, onzième côte, en grande partie recouverte par la plèvre et par les faisceaux diaphragmatiques. 9, cul-de-sac inférieur de la plèvre.

Morphologiquement, cette arcade fibreuse peut être considérée comme formée par un certain nombre de fibres propres, à direction transversale, renforçant à ce niveau le bord supérieur de l'aponévrose qui recouvre le psoas.

Au niveau de la colonne vertébrale

Les fibres postérieures du diaphragme se condensent en deux gros faisceaux, que l'on désigne sous le nom de piliers du diaphragme. De ces deux piliers, l'un est situe a droite de la ligne médiane, c'est le pilier droit l'autre est situé a gauche, c'est le pilier gauche. Le pilier droit, le plus volumineux des deux, se porte verticalement en bas et se jette bientôt sur un tendon aplati, qui, continuant sa direction, vient se fixer :

1. sur le corps des deuxième et troisième lombaires ;
2. sur le disque intervertébral qui les réunit l'un a l'autre ;
3. sur le disque intervertébral sus-jacent a la deuxième lombaire et sur le disque intervertébral sous-jacent à la troisième.

Sur le coté externe du pilier droit, pilier principal, se voit un petit faisceau plus ou moins distinct, pilier accessoire, dont le tendon vient s'insérer ordinairement sur le corps de la deuxième lombaire et sur le disque intervertébral qui le sépare de la première. Entre le pilier droit et le faisceau accessoire se trouve une fente verticale, à travers laquelle passent le grand et le petit splanchniques. Un faisceau, se détache de la face antérieure du pilier droit, a la hauteur du bord supérieur de l'orifice œsophagien, et vient ensuite se perdre dans le mésentère. C'est une disposition qui ne serait pas sans analogie avec ce qu'on observe sur le diaphragme des oiseaux. Le pilier gauche, un peu plus court que le pilier droit, descend comme lui au-devant; de la colonne vertebrale et; vient se fixer en bas, l'aide d'un tendon aplati, sur la deuxième lombaire et sur les deux disques intervertébraux sus- et sous-jacents. Comme le pilier droit, il nous présente sur son côte externe un pilier accessoire, qui descend un peu moins bas que lui et dont, ici encore, il est séparé par les deux nerfs splanchniques. Les deux piliers diaphragmatiques, nettement sépares l'un de l'autre dans toute leur hauteur, arrivent au contact a leur extrémité inférieure et entrecroisent même leurs fibres sur la ligne médiane. De plus, au cours de leur trajet, chacun d'eux envoie a l'autre un faisceau anastomotique plus ou moins important, qui se porte obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Ces deux faisceaux anastomotiques s'entrecroisent naturellement sur la ligne médiane, celui qui provient du pilier gauche passant ordinairement (mais pas toujours) au-devant de celui qui émane du pilier droit. Grace a eux, l'espace ovalaire, à grand diamètre vertical, qui sépare le pilier droit du pilier gauche, se trouve maintenant divise en deux portions constituant chacune un orifice : un orifice supérieur, par lequel passe l'œsophage, c'est l'orifice œsophagien; un orifice inférieur, qui livre passage a l'aorte, c'est l'orifice aortique.

Rapports

Placé à la limite des deux grandes cavités thoracique et abdominale, le muscle diaphragme présente naturellement des rapports très importants. Nous examinerons successivement, a ce point de vue, sa face convexe, sa face concave, ses piliers.

Rapports du diaphragme, vus sur une coupe frontale des deux cavités thoracique et abdominale (schématique).

1, diaphragme, avec 1', centre phrénique. 2, 24, parois thoraciques. 3, 3', poumon droit et poumon gauche. 4, péricarde, avec ses deux feuillets et sa cavité séreuse. 5, cœur, avec 5’ ventricule droit 5" ventricule gauche. 6, foie, avec 7, védicule biliaire. 8, rate. 9, estomac. 10. plèvres. 11, péritoine. 12, veine cate inférieure. 13, aorte. 

Face convexe

La face supérieure ou convexe du diaphragme répond, par sa partie moyenne, au péricarde et au cœur. Le péricarde répond a la foliole antérieure du centre phrénique, qu'il déborde légèrement à gauche et a laquelle il adhère, a sa partie antérieure tout au moins, d'une façon intime. Latéralement, à droite et à gauche du péricarde, le diaphragme répond à la plèvre et, par l'intermédiaire de la plèvre, à la base des deux poumons. Nous ferons remarquer, a ce sujet, que les poumons ne s'étendent pas jusqu'à la circonférence du diaphragme il existe donc, entre cette circonférence et la-limite externe de la base pulmonaire, une portion du diaphragme qui se trouve en rapport immédiat avec les cotes. Cette portion sous-pulmonaire du diaphragme délimite avec la paroi costale un sillon angulaire, que l'on désigne sous le nom de sillon costo-diaphragmatique : c'est dans ce sillon costo-diaphragmatique que glisse continuellement une lame amincie de la masse pulmonaire, descendant vers le fond du sinus au moment de l'inspiration, remontant au contraire au moment de l'expiration. Il résulte, on le conçoit, de ces oscillations rythmiques du poumon dans le sinus costo-diaphragmatique que la zone de contact immédiat du diaphragme et des côtes varie, dans son étendue, a chaque instant de l'acte respiratoire.

Face concave

La face inférieure ou concave est recouverte, dans toute son étendue, par le péritoine, excepté au niveau du bord postérieur du foie, ou la séreuse se réfléchit en haut et en bas pour former le ligament coronaire, excepté aussi un peu à droite de la ligne médiane, sur la portion qui répond à l'insertion du ligament suspenseur du foie. Par l'intermédiaire du péritoine, notre face inférieure répond successivement, en allant de droite à gauche, à la face convexe du foie, à la grosse tubérosité de l'estomac et à la face externe de la rate. Elle est encore en rapport, à sa partie postérieure et inférieure, avec les capsules surrénales et l'extrémité supérieure des reins.

Piliers

Les piliers du diaphragme sont en rapport, par leur face postérieure, avec la colonne vertébrale. Leur face antérieure répond à la face postérieure de l'estomac, dont elle est séparée par la grande cavité des épiploons. Elle est plus spécialement en rapport avec le pancréas et la troisième portion du duodénum, qui les croisent transversalement; avec les vaisseaux pancréatiques et-les vaisseaux rénaux, qui les croisent également en allant de dedans en dehors : avec les deux ganglions semi-lunaires droit et gauche, qui reposent chacun sur le pilier correspondant.

Insertions vertébrales du diaphragme.

1, pilier droit, avec 1', son faisceau accessoire. - 2, pilier gauche, avec 2', son faisceau accessoire. - 3, faisceau allant du pilier gauche au pilier droit. - 4, faisceau allant du pilier droit au pilier gauche. - 5, troisième vertèbre lombaire. - 6, arcade du psoas. - 7, 7', muscles psoas. - 8, œsophage. - 9, aorte. - 10, pneumogastrique droit. - 11, pneumogastrique gauche. - 12, grand sympathique. - 13, 13', grand et petit splanchniques. - 14, ganglion de Wrisberg du côté droit. - 15, veine lombaire ascendante droite, formant l'origine de la grande azygos. - 16, veine lombaire ascendante gauche, formant l'origine de la petite azygos. - 17, citerne de Pecquet, - 18, canal thoracique.

Innervation

Le muscle diaphragme est innervé par les nerfs phréniques, branches du plexus cervical profond. Il reçoit en outre, à titre de nerfs accessoires, un certain nombre de fibres très grêles, issues des six derniers nerfs intercostaux.

Ces filets diaphragmatiques des nerfs intercostaux se distribuent exclusivement à la partie juxta-costale du diaphragme, la plus grande partie de ce musclé étant sous la dépendance du phrénique. Les branches terminales du phrénique forment dans le diaphragme, de concert avec les rameaux issus des trois derniers nerfs intercostaux, un plexus, sur les mailles duquel se trouvent des ganglions lui appartenant en propre.

Le nerf phrénique, tire son origine de la moelle cervicale. Cette grande distance qui sépare le diaphragme de l'origine spinale de son nerf et qui peut paraitre singulière au premier abord, s'explique clairement avec les données de l'embryologie. Le diaphragme, en effet, est un muscle qui, primitivement, était beaucoup plus rapproché de la tête qu'il ne l'est chez l'adulte et qui s'est déplacé en arrière au cours du développement. Son nerf l'a naturellement suivi et, comme conséquence, s'est peu a peu allongé au fur et a mesure que le muscle s'éloignait de son lieu d'origine.

Vaisseaux

Le muscle diaphragme reçoit ses artères de sources multiples : des diaphragmatiques supérieures, qui proviennent de la mammaire interne et se ramifient sur la face supérieure du muscle ; des médiastines postérieures branches de l'aorte thoracique, qui se distribuent en partie aux piliers, en constituant les artères diaphragmatiques postéro-supérieures ; des diaphragmatiques inférieures qui naissent de la portion toute supérieure de l'aorte abdominale et se ramifient sur la face concave du muscle. Au niveau des insertions costales du diaphragme, les réseaux vasculaires de ce muscle entrent en relation avec celui des intercostales.

Action

Le diaphragme est un muscle essentiellement inspirateur. La portion du centre phrénique qui adhère au péricarde pouvant être considérée comme à peu près immobile, par suite de la continuité du péricarde avec le ligament suspenseur du cœur, chaque faisceau du muscle représente un arc a concavité dirigée en bas, dont l'une des extrémités répond a ce point central immobile, tandis que l'autre vient s'insérer sur un point quelconque de la base du thorax. Le premier temps de la contraction a pour résultat de redresser cette courbure, de transformer le faisceau arciforme en faisceau rectiligne et, conséquemment, d'agrandir le diamètre vertical du thorax. ce n'est pas tout un deuxième temps, les faisceaux costaux du diaphragme, prenant toujours leur point fixe sur la région centrale, agissent sur les cotes et, comme les cotes sont placées sur un plan inférieur relativement au point fixe, elles les élèvent. Or, en raison même de leur mode d'articulation avec la colonne vertébrale, les arcs costaux ne peuvent être élevés, sans se porter en même temps en dehors et en avant. Le deuxième temps de la contraction musculaire a ainsi pour résultat immédiat l'agrandissement du diamètre transversal et du diamètre antéropostérieur de la poitrine.

Le diaphragme dilate donc le thorax en agrandissant a la fois les trois principaux diamètres de cette cavité. Comme conséquence naturelle de cette dilatation du thorax, l'abdomen se trouve rétréci et les viscères abdominaux rejetés vers la paroi antérieure, qui se soulève.

L'orifice de la veine cave inférieure, taillé comme à l'emporte-pièce dans le centre phrénique, n'est pas influencé par les contractions de la partie charnue. Il en est de même de l'orifice aortique, qui est constitué dans la plus grande partie de sa circonférence par du tissu fibreux. Quant à l'orifice œsophagien, que l'on peut considérer comme formé par deux faisceaux musculaires courbes se regardant par leur concavité, il est forcément rétréci à chaque contraction musculaire ou, ce qui revient au même, à chaque inspiration du même coup, se trouve comprimée la portion de l'œsophage qui traverse cet orifice. Cette compression de l'œsophage a pour effet de s'opposer à l'évacuation, par les voies supérieures, du contenu de l'estomac, lequel se trouve comprimé, lui aussi, à chaque mouvement inspiratoire.

Variétés

Des faisceaux musculaires peuvent passer directement de la partie postérieure du diaphragme dans le psoas et dans le carré des lombes. On voit de même, assez fréquemment, quelques faisceaux du diaphragme se continuent avec les faisceaux correspondants du transverse de l'abdomen. On voit quelquefois des faisceaux charnus a direction oblique passer, soit en avant, soit en arrière de aorte. Le faisceau provenant de la douzième côte peut faire défaut; par contre, il existe parfois un faisceau surnuméraire prenant naissance sur la sixième côte Des faisceaux charnus, plus ou moins développes, peuvent apparaître dans le centre phrénique. Chacun des piliers peut présenter de nombreuses variations, portant sur son volume et sur ses dimensions verticales.

Voir aussi Les différents orifices du diaphragme et leurs contenus