L'aisselle est une cavité située entre le thorax et la racine du membre supérieur, se présentant sous la forme d'une pyramide quadrangulaire elle est donc limitée par quatre parois, une base et un sommet.
Les parois sont: antérieure ou pectorale; interne ou thoracique; externe ou scapulo-humérale ou ; postérieure ou scapulaire. La base répond à la peau et le sommet à l'apophyse coracoïde.
J'étudierai d'abord les parois qui limitent la pyramide, et ensuite les organes contenus dans son intérieur.
Paroi antérieure ou pectorale de l'aisselle
Région du creux sous-claviculaire
Cette paroi est essentiellement constituée par les muscles grand et petit pectoral. Les couches qui la composent sont celles que j'ai déjà énumérées en étudiant la région du creux sous-claviculaire la peau, ta couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, use aponévrose superficielle, le muscle grand pectoral, une couche de tissu cellulaire lamelleux, une aponévrose profonde dans laquelle est compris le petit pectoral, une seconde couche de tissu cellulaire lamelleux, et les espaces intercostaux.
Entre ces diverses couches rampent des vaisseaux et nerfs d'importance très- secondaire.
La paroi antérieure de l'aisselle est aplatie, sauf dans le cas de phlegmon ou de luxation de l'humérus dans l'aisselle la paroi fait alors en avant une légère saillie, et paraît allongée, sans l'être réellement.
Sur la limite externe de la région existe entre le muscle deltoïde et le grand pectoral un interstice cellule-graisseux dans lequel est située la veine céphalique (5), qui ne tarde pas a s'enfoncer dans le creux sous-claviculaire pour aller se jeter dans la veine axillaire. Lisfranc conseillait de pénétrer par cet interstice pour découvrir l'artère axillaire sous la clavicule. Il suffit de jeter un coup d'œil sur la figure précédente pour voir que l'artère est située en dedans de cet interstice, et qu'il sera bien difficile d'agir à une aussi grande profondeur, à travers une boutonnière musculaire, sans faire des débridements latéraux. L'incision horizontale, parallèle à la clavicule, dont j'ai parlé plus haut, est préférée avec raison. Si l'on se rappelle la distribution du nerf circonflexe dans le deltoïde, on com- prendra qu'une incision pratiquée dans cet interstice permettra d'arriver sur la tête humorale en ménageant complètement ce nerf. C'est le chemin que M. Ollier conseille de suivre dans la résection scapulo-humérale mais outre la blessure probable de la veine céphalique qui présenterait d'ailleurs pou de gravité, on arrive ainsi sur l'articulation moins directement qu'avec une incision partant du milieu de la voûte acromio-coracoïdienne, et une très-petite quantité de fibres deltoïdiennes restent, en définitive, en avant de cette dernière incision. C'est dans cet interstice que les rares collections liquides développées dans l'articulation scapulo-humérale, ainsi que certains abcès de l'aisselle, viennent faire saillie c'est en ce point qu'il faut rechercher la fluctuation. On fera l'ouverture des abcès en pratiquant une incision verticale parallèle a l'interstice. La disposition la plus importante de la paroi antérieure du creux axillaire est relative aux aponévroses. Elles sont au nombre de deux, l'une superficielle, l'autre profonde. La superficielle passe au-devant du grand pectoral la profonde est celle que nous avons déjà étudiée à propos du creux sous-claviculaire sous le nom de clavi-pectorale.
Coupe verticale de la région sous-hyoïdienne
Le schéma représenté ci-dessus montre le mode d'origine de cette aponévrose à la clavicule c'est le prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale qui se reconstitue après avoir fourni une gaîne à la veine sous-clavière et au muscle sous-clavier. Partie de la clavicule et de l'apophyse coracoïde, où elle est extrêmement résistante (15), l'aponévrose clavi-pectorale recouvre les vaisseaux du creux sous-claviculaire, comprend le petit pectoral dans un dédoublement, et descend ensuite au-dessous du grand pectoral jusqu'à la base de l'aisselle, où elle adhère à la face profonde de la peau. Gerdy l'avait appelée pour cette raison ligament suspenseur de l'aisselle, lui attribuant la propriété d'attirer la peau de l'aisselle en haut et de l'y maintenir. Mais ce feuillet aponévrotique s'amincit de plus en plus à mesure qu'il descend et joue peu en réalité le rôle que lui attribuait Gerdy. L'influence de cette aponévrose sur la marche des abcès de la paroi antérieure de l'aisselle est considérable et n'a peut-être pas été suffisamment indiquée par les auteurs. En avant et en arrière du petit pectoral se trouve, ai-je dit, une couche de tissu cellulaire très lâche, bien disposée pour le développement du .phlegmon et des abcès. Il existe donc à ce niveau (sans compter l'abcès sous-cutané) deux sortes d'abcès profonds l'un situé sous le grand pectoral, l'autre sous le petit pectoral. La différence de siège imprime à ces abcès un caractère tel, que le premier guérit presque toujours, tandis que le second entraîne sou- vent la mort. Je suis loin de prétendre que le pus respecte constamment la barrière que lui oppose l'aponévrose clavi-pectorale, mais il la respecte le plus ordinairement, et voici ce qui se passe. Dans le premier cas, le pus, placé au-dessous du grand pectoral, s'étale à la face profonde de ce muscle, le soulève et vient faire saillie au niveau du bord antérieur de l'aisselle ou bien dans le sillon de séparation du deltoïde et du grand pectoral l'abcès ouvert, le foyer se recolle généralement assez vite et la guérison s'opère.
Dans le second cas, au contraire, lorsque le foyer est développé au-dessous du muscle petit pectoral, au-dessous de l'aponévrose clavi-pectorale, le pus bridé par l'aponévrose n'a pas de tendance à se porter en avant il entoure tes gros vais- seaux et nerfs du creux sous-claviculaire, se porte vers le cou par-dessous la clavicule et envahit le creux sus-claviculaire. De plus, le pus, se trouvant en contact immédiat avec les espaces intercostaux, décolle une grande partie de la paroi thoracique survient souvent une pleurésie purulente développée soit par voisinage, soit à la suite d'une perforation, et finalement se forment un foyer pleural et un foyer extra-thoracique communiquant le plus souvent l'un avec l'autre. On conçoit aisément pourquoi ces abcès sont presque toujours mortels, surtout si de larges ouvertures n'ont pas été pratiquées de bonne heure.
Paroi interne ou thoracique du creux de l'aisselle
La partie supérieure et latérale du thorax forme la paroi interne du creux de l'aisselle dans l'étendue des 3 ou 4 premiers espaces intercostaux. Je n'ai pas à m'occuper ici de la composition de cette paroi au point de vue intrinsèque, mais seulement de ses rapports avec la région axillaire.
La paroi interne de l'aisselle, légèrement convexe, recouverte seulement par le muscle grand dentelé, est d'une exploration très-facile sur le vivant. Le muscle grand dentelé est un muscle large, aplati, qui s'insère d'une part à toute l'étendue du bord spinal de l'omoplate et d'autre part à la face externe des huit ou neuf premières côtes. Il ferme donc hermétiquement la cavité de l'aisselle en arrière. Ce muscle constitue un puissant moyen d'union entre le thorax et l'épaule il maintient par sa contraction le bord spinal de l'omoplate appliqué sur les côtes, si bien qu'à moins d'observer des sujets maigres, ce bord ne fait aucune saillie appréciable sous la peau. Au contraire, lorsque le muscle est paralysé, l'omoplate s'écarte du thorax. De plus, le grand dentelé fait exécuter à la partie antérieure de l'os, autour de l'angle postéro-supérieur comme centre, un mouvement de rotation en vertu duquel le moignon de l'épaule se porte en dehors et en haut mais je répète que l'action principale du grand dentelé est de maintenir le scapulum fixé sur le thorax, pour que cet os fournisse un point d'appui solide aux nombreux muscles qui s'y insèrent. Dans des cas exceptionnels, si l'épaule est préalablement élevée et fixée, le grand dentelé devient inspirateur. Les asthmatiques utilisent instinctivement cette puissance inspiratrice au moment de la crise en élevant et en immobilisant leurs membres supérieurs, convertissant ainsi le point ordinairement fixe du muscle en point mobile. La paroi interne de l'aisselle est parcourue de haut en bas par le nerf du grand dentelé (16) (nerf respiratoire de C. Bell) et par l'artère thoracique longue ou mammaire externe, branche de l'axillaire. Cette artère est souvent intéressée dans l'extirpation des ganglions de l'aisselle. De la paroi interne on voit sortir les rameaux perforants des nerfs intercostaux (18). Les ganglions lymphatiques qui occupent la base de l'aisselle sont tous situés sur la paroi interne et appliqués sur le muscle grand dentelé. Faute de connaître ce détail, on fait souvent des examens incomplets de l'aisselle chez les sujets atteints de cancer du sein. Pour rechercher les ganglions, la pulpe des doigts doit être tournée vers le thorax et non vers l'épaule. Le siège des ganglions sur la paroi interne de l'aisselle, dans un point relativement éloigné du paquet vasculo-nerveux, surtout lorsque le bras est dans l'abduction, permet d'en faire l'extirpation sans crainte sérieuse de blesser les gros vaisseaux
Paroi externe ou scapulo-humérale du creux de l'aisselle
La plus étroite des quatre, cette paroi est exclusivement formée par l'articulation scapulo-humérale. On y rencontre la courte-portion du muscle biceps, le muscle coraco-brachial et le tendon du muscle sous-scapulaire. C'est contre elle qu'est appliqué le paquet vasculo nerveux.
Je l'ai suffisamment décrite à propos de la région scapulo-humérale pour n'avoir pas besoin d'y revenir.
Paroi postérieure ou scapulaire du creux de l'aisselle
La paroi postérieure de l'aisselle est formée par la fosse sous-scapulaire, doublée du muscle du même nom et de l'aponévrose qui le recouvre; plus bas, elle est complétée par le muscle grand dorsal et le muscle grand rond. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'en ait dit à propos de la région scapulaire cette paroi est parcourue par l'artère subsous-scapulaire et nerfs sous-scapulaires.
Base du creux de l'aisselle
La base de la pyramide axillaire regarde en bas et présente la forme d'un quadrilatère. Circonscrite par les bords inférieurs des muscles grand pectoral en avant et grand dorsal en arrière, lesquels forment un relief facile à apprécier, surtout lorsque le bras est écarté du tronc, elle se continue sans ligne de démarcation, en dedans avec la paroi thoracique, en dehors avec la face interne du bras. L'espace que limitent ces diverses parties est recouvert par les téguments qui passent d'un bord à l'autre, tout en se laissant fortement déprimer vers le centre. J'ai déjà dit que l'aponévrose clavi-pectorale, en s'insérant d'un côté à la face profonde de l'aisselle et de l'autre à la clavicule, était pour Gerdy l'agent de cette dépression.
Les parties qui ferment en bas le creux de l'aisselle, peau, couche cellulo-graisseuse sous-cutanée et aponévrose, présentent à signaler quelques points particuliers.
La peau est fine et recouverte chez l'adulte par des poils nombreux qu'il faut raser soigneusement quand on pratique une opération dans l'aisselle ou lorsqu'il y existe des abcès. Aux follicules pileux sont annexées des glandes sébacées. On observe de plus sous la peau un grand nombre de glandes sudoripares volumineuses, qui ont la propriété de sécréter une sueur très-odorante, assez active pour déterminer de l'intertrigo, altérer la couleur et même le tissu des vêtements.
C'est dans les follicules sébacés et les glandes sudoripares qu'il faut chercher l'origine des abcès furonculeux de l'aisselle, qui font saillie à la peau, sont souvent multiples et indépendants les uns des autres.Ces abcès n'ont aucune tendance à se porter vers la cavité de l'aisselle et ne doivent être ouverts que s'ils sont très-douloureux.
L'aponévrose qui ferme le creux de l'aisselle se continue en avant avec celle du grand pectoral, en arrière avec celle du grand dorsal et du sous-scapulaire en dedans, elle se porte sur le grand dentelé, en dehors sur le muscle coraco-brachial et la courte portion du biceps. Elle est suffisamment résistante pour que les abcès sous-cutanés ne pénètrent pas dans la cavité de l'aisselle d'où la division logique de ces abcès en sus- et sous-aponévrotiques
Sommet de l'aisselle
Le sommet de la pyramide que représente l'aisselle, dirigé en haut, est tronqué et correspond à l'apophyse coracoïde, c'est-à-dire à la région du creux sous-claviculaire. C'est par le sommet de l'aisselle que pénètrent les vaisseaux et les nerfs et c'est aussi le chemin que suivent les collections purulentes venant du cou. Je l'ai suffisamment, étudié à propos de la région du creux sous-claviculaire.
Organes contenus dans le creux de l'aisselle
Je signalerais d'abord une quantité considérable de tissu cellulaire qui, dans cette région comme dans beaucoup d'autres : l'orbite, le creux ischio-rectal, etc., joue, par rapport aux organes qui y sont contenus, un rôle de remplissage. Ce tissu cellulaire, très abondant surtout dans la fosse sous-scapulaire, est lâche, humide, peu chargé de graisse. Il se laisse facilement envahir et détruire par la suppuration, et, comme il se reproduit très-difficilement et qu'il est impossible d'immobiliser absolument, les parois de l'aisselle, il résulte parfois la production de trajets fistuleux très-rebelles.
Il suffit de se rappeler que le creux de l'aisselle a pour limites : en dedans le thorax, en arrière et en dehors l'omoplate et l'articulation scapulo-humérale, qu'il communique largement en haut avec le tissu cellulaire profond du cou, pour comprendre comment des abcès chauds ou froids de l'aisselle peuvent avoir leur point de départ dans la lésion de ces diverses parties, et comment aussi des inflammations primitivement développées dans l'aisselle retentissent sur elles.
Le tissu cellulaire du l'aisselle se prête merveilleusement bien aux infiltrations sanguines qui prennent un si énorme volume à la suite de la rupture de l'artère axillaire ou de quelques-unes de sus collatérales. L'emphysème et même une hernie du poumon trouvent aussi à s'y développer facilement dans le cas de plaie pénétrante de la poitrine.
Les organes que renferme le creux de l'aisselle sont : les vaisseaux axillaires ; les nerfs du plexus brachial, et des ganglions lymphatiques. Je dirai ce que chacun de ces organes présente d'important au point de vue chirurgical et j'indiquerai ensuite leur ordre de superposition, leurs rapports respectifs.
Artère axillaire
L'artère axillaire commence qu-dessous de la clavicule et se termine au niveau du bord inférieur du tendon du grand pectoral. Elle repose sur la paroi externe du creux de l'aisselle et répond à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de sa base; elle est un contact avec la capsule articulaire, dont la sépare seulement quelques fibres du muscle coraco-brachial, et l'on conçoit aisément la compression que peut exercer sur ce vaisseau la tête de l'humérus déplacée du côté de l'aisselle. C'est à ce rapport intime de l'artère avec l'articulation qu'il faut sans doute attribuer la fréquence relative des déchirures de l'axillaire à la suite de la réduction des luxations de l'épaule, même récentes. Dans sa thèse d'agrégation, M. le Dr Marchand a rassemblé 26 cas de déchirure de cette artère à la suite de manœuvres de réduction.
L'artère axillaire a été fréquemment blessée par coups d'épée, coups de couteau, coups de corne, etc. La meilleure conduite a tenir dans ces cas est, comme toujours, la ligature des deux bouts dans la plaie; cependant la disposition de cette région, et surtout l'abondance du tissu cellulaire lâche qui permet une infiltration énorme, pourraient rendre à peu près impossible la ligature dans la plaie. C'est pourquoi, dans son article « Vaisseaux axillaires » du Dictionnaire encyclopédique, M. Le Fort formule la règle suivante « S'il faut, pour découvrir la plaie artérielle, pratiquer de larges débridements à travers la paroi antérieure de l'aisselle, il faut s'abstenir, recourir à la ligature de l'axillaire sous la clavicule, ou, ce qui est beaucoup préférable, lier la sous-clavière. » On n'aura, selon moi, recours à la ligature par la méthode d'Anel que si la recherche des deux bouts dans la plaie est impraticable, ce qui en définitive est tout à fait exceptionnel.
A la suite de la réduction d'une luxation de l'épaule, il peut se produire subitement un épanchement sanguin considérable dans l'aisselle, sans néanmoins que le pouls radial cesse de battre; ou bien l'artère aura été déchirée incomplètement comme dans le cas de Calender (thèse de M. Marchand, p. 42) ou bien la déchirure, au lieu de porter sur le tronc principal, aura porté sur les branches collatérales. Je rappellerai que celles-ci, déjà signalées chemin faisant à propos de la région où elles se rencontrent, sont l'acromio-thoracique, la thoracique longue ou mammaire externe, la scapulaire inférieure et les deux circonflexes antérieure et postérieure. Les épanchements auxquels donne lieu leur rupture peuvent guérir spontanément.
On observe sur le trajet de l'artère axillaire des anévrismes diffus ou circonscrits. Si l'on est forcé d'agir, il faut suivre la méthode d'Anel, lier entre la tumeur et le cœur. D'après les résultats que la statistique a donnés à M. Le Fort, le meilleur traitement de l'anévrysme axillaire est la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, et encore n'a-t-on sauvé que les deux tiers des opérés. Le plus important est de se rapprocher autant que possible de la clavicule.
Veine axillaire
Plus superficielle que l'artère, la veine axillaire est égale-ment plus volumineuse et la recouvre en partie. Elle est l'aboutissant des veines superficielles et profondes du membre supérieur, moins la veine céphalique, qui va jusqu'au-dessous de la clavicule. Ordinairement simple, elle est quelquefois double. Elle reçoit souvent dans le creux de l'aisselle une des veines profondes du bras (7) qui croise la face antérieure de l'artère et peut apporter un obstacle à la ligature. La veine axillaire ne présente pas dans l'aisselle l'adhérence avec lés tissus fibreux que j'ai signalée à propos du même vaisseau dans le creux sous-claviculaire l'introduction de l'air est donc moins à craindre à ce niveau. Chose remarquable, les plaies de la veine axillaire ont été signalées beaucoup moins souvent que celles de l'artère. La déchirure à la suite de la réduction des luxations de l'épaule n'a été observée qu'un très- petit nombre de fois; cela tient sans doute à ce que la veine n'est pas en contact aussi immédiat que l'artère avec la capsule, qu'elle n'y contracte pas d'adhérence après l'accident, et que ses parois sont moins susceptibles de dégénérer.
Lorsque la veine axillaire est blessée et que la compression est inefficace, il faut lier les deux bouts. J'eus occasion de recourir à ce moyen en 1866 avec le Dr Coffin pour un homme qui avait reçu dans l'aisselle un éclat de siphon d'eau de Seltz. Le malade mourut d'infection purulente, terminaison observée dans presque tous les cas analogues.
M. Le Fort n'a rencontré dans la science que quatre exemples d'anévrysme artérioso-veineux de l'aisselle.
Plexus brachial
Parvenus dans l'aisselle, les cordons du plexus brachial, qui dans le creux sous-claviculaire étaient tous situés en dehors de l'artère, s'éparpillent autour des vaisseaux. C'est ainsi que le nerf musculo-cutané se porte en avant pour pénétrer dans le muscle coraco-brachial; que le nerf médian, né de deux racines qui croisent la partie antérieure de l'artère, longe ce vaisseau en se plaçant à son côté externe que les nerfs cubital et cutané interne viennent se placer à son côté interne. Quant aux troncs des nerfs radial et circonflexe, ils restent situés sur un plan beaucoup plus profond et en dehors des vaisseaux. Je signalerai encore les branches nerveuses perforantes (18) qui traversent le creux de l'aisselle de dedans en dehors ~redistribuent à la peau. Quelques auteurs ont pensé que ces nerfs étaient l'agent de propagation des phlegmasies de l'aisselle à la poitrine, ce qui est possible.
Les nerfs de l'aisselle ont été respectés dans les cas de déchirure de l'artère produite pendant la réduction d'une luxation de l'épaule. Malgré la fréquence des phénomènes paralytiques observés à la suite des luxations de l'épaule et des tentatives de réduction, on n'a jamais constaté la rupture des cordons nerveux. On ne signale guère que l'observation de Flaubert, où l'on trouva à l'autopsie l'arrachement des quatre dernières paires cervicales au niveau de leur implantation à la moelle.
Si, dans une plaie de l'aisselle, l'artère axillaire et les nerfs du plexus brachial étaient déchirés, la seule ressource serait la désarticulation de l'épaule.
Ganglions lymphatiques
La cavité de l'aisselle renferme un grand nombre de ganglions lymphatiques. Ils sont sous-aponévrotiques on n'en trouve jamais dans le tissu cellulaire sous-cutané. Tous les auteurs avancent que les ganglions lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux axillaires et les accompagnent jusque dans la région sus-claviculaire cela n'est pas tout à fait exact. Les vaisseaux sanguins sont en rapport surtout avec la paroi externe, et les ganglions lymphatiques surtout avec la paroi interne du creux de l'aisselle, principalement ceux qui reçoivent les vaisseaux de la mamelle, et c'est en définitive ceux-là que le chirurgien a le plus souvent intérêt à explorer. Si on les recherche dans le centre de la cavité axillaire ou sur sa paroi externe, on court grand risque de ne pas les rencontrer si, au contraire, introduisant profondément les doigts dans l'aisselle, la pulpe appliquée sur la paroi thoracique, on explore soigneusement cette paroi, les ganglions ne pourront échapper à l'exploration. Souvent il en est d'accolés à la face profonde du grand pectoral au voisinage de son bord inférieur. A mesure que la pyramide axillaire se resserre, les organes se rapprochent les uns des autres, et ils se touchent vers le sommet. Aussi l'ablation des tumeurs ganglionnaires dans le creux sous-claviculaire présente- t-elle les plus grands dangers. Lorsque les ganglions les plus élevés sont envahis dans un cancer du sein et que néanmoins on se décide à pratiquer l'opération, on les extirpera par la base de l'aisselle en les énucléant avec les doigts. Les ganglions lymphatiques de l'aisselle reçoivent les vaisseaux du membre supérieur et ceux de la portion sus-ombilicale du tronc du côté correspondant. Ce que j'ai dit plus haut des ganglions lymphatiques du cou est applicable à ceux qui nous occupent. On observe dans l'aisselle des adénites aiguës à la suite de plaies des doigts. Elles ne sont pas rares après les piqûres anatomiques. il peut en résulter un phlegmon péri-adénique et un abcès qui fait généralement saillie au niveau du bord inférieur du grand pectoral. On y observe des hypertrophies ganglionnaires qui acquièrent parfois un volume énorme. Il y a dans ces cas pour le praticien qui se décide à opérer une cause d'illusion il semble que les tumeurs soient tellement superficielles, qu'une simple incision de la peau va les mettre à nu, tandis qu'elles paraissent fuir sous le bistouri et sont au contraire moins appréciables au toucher après l'incision de la peau. C'est qu'elles siègent en réalité sous l'aponévrose, et que, pour les découvrir, il faut diviser les trois couches qui ferment la base de l'aisselle.
Les ganglions de l'aisselle sont susceptibles de subir les mêmes dégénérescences que ceux du cou. Le carcinome peut les envahir d'emblée, etc. Dans son article du Dictionnaire encyclopédique, Dolbeau a signalé un enchondrome de l'aisselle né de l'apophyse coracoïde.
Ordre de superposition des organes contenus dans le creux de l'aisselle
En procédant de dedans en dehors, c'est-à-dire de la peau vers les couches profondes, le bras étant dans l'attitude où je le représente sur le schéma et qui est celle qu'on lui donne pour pratiquer les opérations dans la région, on trouve successivement les organes suivants :
- 1° la peau
- 2° la couche cellulo-graisseuse sous- cutanée
- 3° l'aponévrose;
- 4° la veine axillaire;
- 5° les nerfs cutané interne et cubital;
- 6° l'artère axillaire;
- 7° le nerf médian;
- 8° le muscle coraco-brachial;
- 9° la tête humorale recouverte de la capsule articulaire.
Il résulte de ces rapports que le premier organe important qui se rencontre sous le bistouri, quand on va à la recherche de l'artère, est la veine axillaire d'où cette règle ancienne de ligature diviser les téguments à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du creux de l'aisselle, chercher la veine axillaire, compter deux nerfs, on Trouve ensuite l'artère.
La ligature de l'axillaire en suivant cette voie est difficile et périlleuse. Malgaigne a eu le mérite de faire observer que le vrai satellite de l'artère axillaire dan le Creux de l'aisselle est le muscle coraco-brachial cette remarque a rendu la ligature de l'artère presque facile. En effet, l'incision étant pratiquée au lieu indiqué, et mieux encore, sur la saillie que forme sous le rebord du grand pectoral le muscle coraco-brachial, ne se préoccuper que de ce muscle; au début de l'opération, et mettre à découvert sa face interne. Le bistouri passe ainsi au-devant du paquet vasculo-nerveux sans l'intéresser, sans le dissocier. Le muscle étant bien mis à nu, abaisser avec un crochet mousse la lèvre postérieure de la plaie en y comprenant la veine axillaire, le nerf cutané interne et le cubital. L'artère accompagnée du nerf médian se présente alors le plus souvent d'elle-même.
Malgaigne a signalé une anomalie que j'ai également rencontrée, susceptible de jeter quelque trouble dans l'esprit de l'opérateur non prévenu c'est un faisceau musculaire sous-aponévrotique qui croise obliquement les vaisseaux en se portant du muscle grand-dorsal au grand pectoral, faisceau qui pourrait en imposer pour le muscle coraco-brachial.
D'après traité d'anatomie humaine par P. Poirier.
La région scapulo-humérale, décrite encore sous le nom de moignon de l'épaule, est représentée extérieurement par la partie supérieure du
