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On regarde l'abdomen du patient. On note les variations de morphologie :

Augmentation du volume

• obésité
• occlusion intestinale
• présence de liquide dans l'abdomen (ascite).

Diminution du volume (plat, rétracté)

• dénutrition extrême
• péritonites

Tuméfaction ou voussures

• tumeur +++
• hernie : surtout dans la région ombilicale ou l'aine

Peau

• cicatrice témoin d'une opération de l'appendice, du foie, organes génitaux... Elle est nette ou compliquée d'une éventration.
• circulation collatérale veineuse : due à une cirrhose avec HTP, thrombose de la VCI (dérivations).
• vergetures : surtout au niveau des lianes. Elles surviennent chez une femme après une grossesse, un cirrhotique après ascite ou une maladie endocrine (Syndrome de Cushing).
• couleur de la peau : ictère.

Respiration abdominale

• blocage dans les péritonites.

Palpation

C'est une technique difficile. Au début de l'examen, elle est généralement douce pour mettre le patient en confiance, puis on explore région par région.

Il ne faut pas commencer par la région où le patient a mal. Par exemple, si douleur dans la fosse iliaque droite, on commencera par palper la fosse iliaque gauche puis le flanc gauche, l'hypocondre gauche... jusqu'à la fosse iliaque droite.

Les palpations seront de plus en plus profondes et appuyées. Il faudra suivre les mouvements respiratoires.

Palper avec les mains ou le bout des doigts (mais pas avec un seul doigt).

On palpe la peau, les muscles, les viscères.

Palpation du foie

Normalement, on ne peut pas le palper car il ne déborde pas le rebord costal. Il devient palpable lors d'une hépatomégalie.

Technique de palpation:

Le médecin se tient sur le coté droit du patient qui est en décubitus dorsal, la main gauche du médecin se situe derrière le malade au niveau des dernières côtes, sous la cage thoracique, la main droite palpe, elle remonte en suivant si possible les mouvements respiratoires (plus légère à l'inspiration, s'enfonçant à l'expiration). Le foie descend lors de l'inspiration donc la palpation profonde sera plus facile lors de l'expiration.

On peut aussi remonter avec les deux mains à plats, et palper ainsi le rebord inférieur du foie. Quand le malade inspire le foie descend.

Autre technique: on regarde vers les pieds du patient et on met les mains en crochet de la fosse iliaque droite vers l'hypocondre droit jusqu'à sentir le bord inférieur du foie.

La palpation peut montrer que le foie dépasse le rebord costal d'un ou de deux travers de doigt (par exemple).

Aspect

Sa consistance peut être dure ou molle. Sa forme peut être arrondie, tranchante, son bord inférieur peut être nodulaire, lisse, régulier, tumoral (un ou plusieurs nodules ).

Le foie est palpable lors de :

• Parasitose
• Cirrhose
• Stéatose
• Tumeur du foie
• Foie cardiaque

Palpation de la vésicule

Normalement, elle n'est pas palpable: cachée par le rebord costal.

Dans des circonstances pathologiques elle peut devenir palpable, on peut alors la sentir sous la forme d'une poire au bord inférieur du foie. La vésicule est alors palpable au bord du muscle grand droit suivant une boule arrondie descendant vers l'hypocondre droit ou la fosse iliaque droite.

Elle est palpable dans certains cas de cholécystite, notamment lors d'un hydrocholécyste ou d'un pyocholécyste ; un calcul bouche la sortie de la vésicule qui se distend et peut devenir très grosse et être infectée ou non.

Elle est également palpable, dans le cas d'un cancer de la tête du pancréas, qui obstrue le cholédoque et entraîne une dilatation de l'ensemble des voies biliaires intra et extra hépatiques et donc une dilatation de la vésicule en amont. Le cancer rend possible la palpation de la vésicule car la tumeur peut comprimer le cholédoque et entraîner une sténose ce qui abouti à la dilatation des voies biliaires en amont.

Palpation de la rate

La rate est normalement non palpable.

Elle devient palpable dans le cas d'une splénomégalie. Elle déborde alors le rebord costal au niveau de l'hypocondre gauche, notamment dans certaines leucémies, lymphomes, parasitoses, hypertension portale, certaine surcharge.

La technique de palpation ressemble à celle du foie. Le malade est soit en décubitus dorsal, soit en décubitus latéral droit. En décubitus dorsal, le médecin se tient à droite ou à gauche. Il palpe en remontant la main à plat (la palpation profonde se faisant en expiration). On peut installer le patient en décubitus latéral droit, les jambes légèrement fléchies, le médecin est à gauche et regarde vers les pieds du malade, on palpe les doigts en crochet jusqu'au bord inférieur de la rate qui bouge avec les mouvements respiratoires.

Autres viscères (vessie, intestin, utérus, aorte)

Ils sont en général non palpables.

La vessie est très rarement palpable lors un globe vésical par rétention d'urine. Elle se situe dans la région hypogastrique. Lors d'une rétention aiguë d'urine (par exemple chez les hommes à la suite d'une hypertrophie de la prostate) il existe un globe vésical palpable (sensation un peu élastique).

L'utérus est palpable en cas de grossesse. Il monte progressivement au fil des mois pendant la grossesse. En fonction de la hauteur utérine on peut dater la grossesse.

La palpation du rein se fait par la technique de palpation bi-manuelle ou manœuvre du contact lombaire. La main gauche du médecin est sous le malade dans la région lombaire et sa main droite est sur l'abdomen au niveau des flancs. On ne sent le rein que s'il est gros (hydronéphrose, pyonéphrose, tumeur du rein) cette palpation permet de percevoir un contact lombaire (la main avant appui sur l'abdomen et la main arrière sent le rein qui descend) ou un ballottement rénal, l'aorte chez des malades très maigres, on sent facilement l'aorte dans la région péri ombilicale.

L'aorte est palpable chez les sujets très maigres ou lors d'un anévrisme. Lors d'un anévrisme, la masse péri ombilicale est décalée vers la gauche. Pour palper l'aorte, on met les deux mains à plat autour de la masse qui possède un caractère pulsatile et expansif.

Le grêle et le côlon, habituellement, sont non palpables. Parfois chez des sujets maigres, on peut sentir dans la fosse iliaque gauche une corde colique correspondant au sigmoïde.

Tumeur abdominale

Dans le cas de la présence d'une tumeur abdominale, on sent une "boule" une "masse" dans la cavité abdominale.

• une tumeur maligne (dure, nodulaire, irrégulière, fixe et mal limitée)
• une tumeur bénigne (souple, molle (rénitant, aspect d'un rein), régulière, mobile, bien limitée, arrondie ou ovalaire).

On en fait le contour avec les mains: Fixe/Mobile; Dure/Molle; Régulière/Irrégulière. On peut ainsi savoir si la tumeur est bénigne ou maligne.

Ce n'est que l'examen cytologique de la tumeur réalisée par ponction ou biopsie, qui confirmera le diagnostic.

Ascite

L'ascite correspond a la présence de liquide dans la cavité péritonéale, par exemple chez le cirrhotique. A la palpation le ventre est mou et gonflé. On pause les deux mains sur les deux flancs du patient, on pousse le liquide d'un côté à l'autre ce qui produit une sensation de flot. Si on a en même temps que l'ascite une hépatomégalie ou une tumeur hépatique on observe le "Signe du glaçon" (on appuie sur le foie qui s'enfonce, quand on le relâche il remonte comme un glaçon).

Etiologie de l'ascite : ce liquide peut provenir d'une cirrhose alcoolique à un stade avancé ou d'un cancer dans la cavité péritonéale comme par exemple un cancer de l'ovaire. On observe sur un malade debout un ventre gonflé vers le bas. Le ventre d'un malade couché s'aplatit en « batracien ». Le médecin peut distinguer deux signes :

Douleur provoquée

Très indicatif dans le cadre de l'urgence abdominale. Douleur diffuse à tout l'abdomen dans les syndromes abdominaux diffus comme la péritonite et l'occlusion. En palpant l'abdomen, on peut déclencher une douleur diffuse ou localisée. On peut provoquer une douleur diffuse dans une péritonite, une occlusion ou une pancréatite ; une douleur localisée dans l'appendicite (fosse iliaque droite), la cholécystite (hypocondre droit) ou la sigmoïdite (fosse iliaque gauche). La douleur peut même se situer au niveau d'un point précis.

Points douloureux précis:

• Point de Mac Burney, dans la fosse iliaque droite, sur une ligne qui va de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic, au 1/3 externe de cette ligne. Très évocateur de l'appendicite quand l'appendice est dans sa position normale. Le point appendiculaire de Mac Burney est situé sur une ligne tendue de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqu'à l'ombilic ; on partage cette ligne en 3 tiers et le point est situé au tiers le plus externe. C'est la localisation de l'appendice à condition qu'elle soit dans sa position normale. Ce point n'est pas toujours présent car l'appendice peut être rétro-cæcale ou peut se diriger vers le bassin ou vers la région des anses grêles.

• Point de Murphy, à l'intersection du rebord costal droit et du bord extérieur du muscle grand droit. Très évocateur de la cholécystite aigue. Le point de Murphy se situe à la jonction entre le rebord costal et le bord externe du muscle Grand Droit. Ce point douloureux s'observe dans la cholécystite.

La percussion

Etat normal

Sonorité : la région épigastrique (estomac) ou espace de Traube à cheval sur la cage thoracique inferieure et l'abdomen et plus précisément à la jonction de l'épigastre et de la base du thorax gauche à la sonorité des viscères creux : l'espace sonore de Traube correspond à l'estomac.

Matité : le foie se situe à droite sur 5 à 6 cm à la base du thorax, en percutant sur la ligne medio mamelonnaire on obtient la matité des organes pleins ; zone de matité entre au-dessus la sonorité des poumons (percuter fort) et en-dessous la sonorité des anses intestinales (percuter plus doucement). On mesure la flèche hépatique, normalement elle fait 8 à 12cm.

La rate correspond a une toute petite zone de matité au niveau de la base thoracique gauche, on la percute sur la ligne axillaire, le patient en décubitus droit. La rate est très petite et située profondément sous le diaphragme, d'où elle n'est pas percutable à l'état normal.

Etat pathologique

Météorisme ou tympanisme : exagération de la sonorité. Se voit dans les occlusions intestinales.

Lors d'un pneumopéritoine notamment du à une perforation digestive ; il peut y avoir perte de la matité hépatique.

Lors d'une occlusion intestinale (présence d'air dans l'intestin)

Pneumopéritoine (par perforation du duodénum).

Augmentation de la matité :

• hépatomégalie
• Splénomégalie importante : patient en décubitus latéral droit ; percuter la ligne axillaire, en descendant on trouve la sonorité du poumon, puis la matité de la rate, enfin la sonorité de la cavité abdominale.
• Globe vésical
• Ascite
• Tumeur abdominale, solide ou liquide
• Matité d'un ascite : convexe vers le haut.
• Matité d'un kyste ovarien : concave vers le haut.

Exagération de la matité

• Hépatomégalie : combinaison de la percussion et de la palpation du foie. On mesure le débord hépatique en nombre de travers de doigts. A la percussion on mesure la flèche hépatique qui indique la hauteur du foie (6 à 8 cm normalement)
• Splénomégalie
• Globe vésical (eau=mate)
• Ascite
• Tumeur solide ou liquide.

La matité permet un diagnostique différentiel :

• Matité concave vers le bas : kyste ovarien ; globe vésical ; gros utérus.
• Matité concave vers le haut : ascite

L'auscultation

On pose le stéthoscope sur l'abdomen. A l'état normal, on entend quelques bruits hydro-aériques liés aux mouvements de liquides et d'air dans l'intestin (péristaltisme intestinal).

Bruits pathologiques :

• Bruits amplifiés : occlusion intestinale (bruits de lutte).
• Bruits diminués : infarctus du mésentère (Silence auscultatoire complet « silence de mort»).
• Bruits anormaux : souffle systolique signant généralement une atteinte athéromateuse des artères, beaucoup plus rarement, signe d'un cancer du pancréas (englobe les artères digestives du tronc cœliaque)

Le toucher rectal

Le toucher est réalisé avec l'index recouvert d'un doigtier après lubrification avec de la Vaseline. On explore ainsi environs 8 cm. Il donne accès à la région du pelvis : organes génitaux, rectum, appareil urinaire bas.

Technique

Renseignements obtenus :

• Rectum
• Prostate
• Utérus (col)

Etat pathologique :

Rectum

On distingue polype bénin et cancer (tumeur dans la partie inférieure du rectum).

• Polype : il existe plusieurs variétés de polypes : mou, régulier, rond, pédicule, sessilé, lenticulaire.
• Cancer : dur, irrégulier, végétant (bourgeonnant), avec une large base d'implantation, caractère hémorragique

Prostate

Elle est située à 5 cm après l'entrée dans le canal anal (adénome ou cancer)

• l'adénome est une hypertrophie bénigne de la prostate, ferme, lisse, symétrique, sillon médian disparu.
• le cancer : très fréquent (parmi les 5 premiers), chez les sujets âgés surtout

Utérus

Syndrome abdominal aigu :

Cas d'un épanchement dans la cavité péritonéale :

• péritonite : par le toucher rectal, on sent un bombement du cul-de-sac de Douglas (partie la plus déclive de la cavité abdominale).
• hémopéritoine : dans deux circonstances : rupture de rate traumatique, ou rupture de grossesse extra-utérine. Le toucher rectal déclenche une vive douleur : on parle de « cri du Douglas ». Dans l'appendicite le toucher rectal est douloureux à droite.