Echographie du 1er trimestre :

L'échographie du 1^er trimestre se fait par voie abdominale (vessie pleine) ou par voie vaginale (vessie vide). Elle est systématique (normalement, il n'est pas nécessaire d'en faire avant). On pratique une échographie plus précoce en cas de métrorragies (fausse couche), douleur pelvienne, si la date des dernières règles est inconnue ou si l'examen clinique est suspect

L'échographie du 1^er trimestre permettra donc de localiser la grossesse, d'apprécier la vitalité du fœtus, de dater, et de définir la nature de masses associées éventuelles (faire la différence entre un kyste ovarien et une grossesse extra-utérine).

Paramètres à rechercher

Le sac ovulaire, correspond à partir de la 4^ème semaine d'aménorrhée est une petite lacune anéchogène situé dans l'endomètre.

A la 5^ème semaine d'aménorrhée, on recherchera un sac plus gros avec la vésicule vitelline.

• Embryon BCF (Battements Cardiaques Fœtaux), à 6 semaines d'aménorrhée
• Tête et corps à 8 semaines d'aménorrhée.
• Tête, corps, membres, mouvements actifs à la 10^ème semaine d'aménorrhée.
• Localisation du trophoblaste

Remarque : tant que l'on ne voit pas le fœtus on est sûr de rien ; dans les grossesses extra-utérines, on a un «faux sac ».

Datation de la grossesse :

Entre 7 et 12 semaines d'aménorrhée, la longueur cranio-caudale (LCC) et le diamètre bipariétal correspondent à un temps d'aménorrhée.

La longueur cranio-caudale (LCC) est un paramètre valable jusqu'à la 12^ème semaine d'aménorrhée, après le fœtus est replié et la longueur cranio-caudale (LCC) est trop difficile à établir.

On a une précision du terme à +/- 3 jours.

Premier bilan morphologique:

Au niveau du pôle céphalique, on regarde le contour du crâne et l'écho médian (ligne hyper-échogène qui sépare les deux hémisphères). On élimine aussi la présence d'une anomalie cérébrale (anencéphalie).

Au niveau des membres, on regarde les différents segments, il y en a 3 par extrémité : bras, avant bras, main et cuisse, jambe, pied.

On observe l'estomac, la vessie.

On vérifie l'intégrité de la paroi abdominale : mise en évidence d'omphalocèle (viscère dans le liquide amniotique) ou de laparoschisis (ouverture de la paroi abdominale).

Recherche de petits signes d'appels évocateurs d'une anomalie chromosomique

On effectue la mesure de la clarté nucale sur une coupe sagittale : elle doit être inférieure à 3 centimètres à 12 semaines d'aménorrhée. Si elle est supérieure, on vérifie le caryotype de l'embryon en faisant une amniocentèse. Il peut alors être normal ou anormal (surtout dans les trisomies 21).

Confirmation d'une grossesse unique ou multiple

Etablir le type de chorionicité :

• monochoriale - monoamniotique entraine une césarienne obligatoire.
• bichoriale - biamniotique.
• monochoriale - biamniotique.

Il faut le faire au 1^er trimestre, car après, les bébés sont trop gros et on voit mal les poches. Ceci est important pour préciser le type d'accouchement, et prévoir les maladies ou anomalies éventuelles qui peuvent en découler (surtout dans le cas des grossesses monochoriale-monoamniotique).

Echo du 2^eme et 3^eme trimestre :

Echographie systématique à faire a la 22^ème et 32^ème semaine d'aménorrhée.

Possibilité d'échographie supplémentaire dans les cas suivants :

• Antécédents de grossesse pathologique.
• Métrorragie.
• Examen clinique anormal : hauteur utérine (HU) trop ou pas assez grande.

Paramètres à rechercher

Fœtus : vitalité, croissance, morphologie

Annexes : Placenta (3^ème trimestre), Cordon (nombre de vaisseaux), Liquide Amniotique.

Echographie du 2^ème trimestre

Elle se fait entre la 22^ème et 24^ème semaine d'aménorrhée par voie abdominale essentiellement.

L'échographie morphologique

• Bilan morphologique détaillé: étude systématisée.
• Croissance fœtale Vitalité fœtale.

Biométrie fœtale

• Diamètre bipariétal rapporté à des courbes de croissance, périmètre céphalique
• Diamètre abdominal, circonférence abdominale.
• Longueur fémorale.

Ces 3 mesures sont à reporter sur une courbe de croissance de référence.

L'interprétation est à faire en fonction du terme précis (échographie précoce), elle permet le dépistage du retard de croissance intra-utérin (RCIU) :

• si une mesure est touchée, on parle de RCIU disharmonieux (origine surtout vasculaire).
• si 3 mesures sont touchées, le RCIU est dit harmonieux.

Etude morphologique

• Repérage de l'axe du fœtus.
• Analyse détaillée intéressant les différentes parties du fœtus (coupes longitudinales et transversales) et mesure systématique.
• Si l'étude a été incomplète (parce que le bébé était dans une mauvaise position...), on doit pratiquer un nouvel examen. L'échographie doit permettre de bien voir le cœur et la face..
• Si une anomalie est détectée on effectue une évaluation multidisciplinaire (c'est à dire que par exemple dans le cas d'une cardiopathie on adresse la patiente à un cardio-pédiatre) pouvant aboutir à un prélèvement ovulaire.

On effectue une vérification du caryotype.

Le rapport fémur/pied est normalement inférieur à 0,87 ; et la nuque doit faire moins de 5mm ; sans quoi c'est un signe d'appel d'une anomalie chromosomique.

Etude des annexes

• Localisation et écho-structure placentaire.
• Etude du cordon ombilical : normalement il y a deux artères et une veine.
• Mesure de l'index du liquide amniotique (ILA) : on mesure 4 flèches dans 4 cadrans. La somme doit être inférieure à 180 ml.

C. Echographie du 3^ème trimestre

Elle a lieu entre la 32^ème et 34^ème sa par voie abdominale (si la tête est trop basse on passe par voie endovaginale).

On évalue la croissance fœtale : diamètre abdominal transverse ; diamètre bipariétal ; longueur fémorale en complément de l'étude morphologique (rein, structure cérébrale).

La localisation placentaire, va orienter la conduite obstétricale (si le placenta est sur le col, il faudra alors programmer une césarienne).

On observe la présentation : céphalique, podalique, transverse

A chaque écho, il faut regarder :

• la vitalité du fœtus (BCF, mouvement du fœtus, liquide...).
• la croissance fœtale.
• la morphologie.

Vélocimétrie doppler :

Généralités

La vélocimétrie Doppler est non systématique dans la surveillance de la grossesse normale : 3 sites de mesures :

• artères ombilicales pour l'exploration des résistances placentaires du versant fœtal.
• artères utérines pour l'exploration des résistances placentaires du versant maternel.
• artères cérébrales.

Indications de la vélocimétrie Doppler

• RCIU : En effet, un fœtus petit peut être normal, ou révélateur d'une anomalie vasculaire, de toxémie....
• Antécédent de dysgravidie lors de précédentes grossesse (patiente ayant fait des HTA lors des précédentes grossesses...)
• Grossesse multiple : regarder si la vascularisation n'est pas inégale dans les cas où il y a des jumeaux de taille différente (grossesse mono-choriale bi-amniotique).
• Pathologie vasculaire gravidique.