On observe un temps clinique et un temps para-clinique. La majorité des fièvres est représentée par la fièvre aiguë qui est très transitoire et qui répond à un phénomène infectieux. La guérison est alors rapide.
La fièvre prolongée est un état fébrile qui dure plus de trois semaines et qui résiste à une première prise en charge clinique et para-clinique (notion de gravité) et qui est sous-tendue par un nombre incalculable d'étiologies (plus de 200).
La majorité (45%) est d'origine infectieuse, 20 à 25% sont dues à des cancers, 10 à 12% sont dues à des maladies inflammatoires comme la Polyarthrite Rhumatoïde ou le lupus. Le reste est plus anecdotique.
On a tous une homéothermie. Cet état d'homéothermie est le résultat d'un équilibre entre la production calorique et les moyens d'élimination de cette chaleur. La fièvre peut être due soit à un excès de production, soit à un défaut d'élimination.
La fièvre n'est prise en compte que quand le sujet est au repos.
Excès de production
- contraction musculaire
- hyperparathyroïdie (augmentation du métabolisme).
Défaut de pertes, de l'évacuation de la production de calories
Variations physiologiques
Il existe des variations physiologiques chez la femme pendant la deuxième partie du cycle sous l'effet de la progestérone qui fait augmenter la température.
Pour un exercice modéré, la phase postprandiale, un bain chaud, le stress entraînent une légère augmentation de température (38 °C), un exercice musculaire violent (39 °C).
La limite supérieure est de 41 °C (on ne survit pas à l'hyperthermie).
Il faut donc effectuer de bonnes mesures de base pour reconnaître des situations pathologiques.
Conditions basales et conduites à tenir
- il faut être au repos depuis une vingtaine de minutes. Les phases de repos doivent être déclenchées à des horaires réguliers matin ou soir
- le patient doit être normalement vêtu dans une pièce normalement chauffée (aux alentours de 20 °C).
Méthodes de mesure
- Température rectale
- Température buccale
- Température axillaire ou inguinale
Les méthodes plus récentes
- Test frontal (peu fiable)
- Température tympanique : mesure de la température dans le tympan, mais attention aux bouchons de cérumen qui masquent la fièvre en particulier chez les personnes âgées.
L'interrogatoire
Le mode d'installation :
- aigu , évoque, le plus souvent une infection bactérienne.
- progressif, lent, subaigu généralement maladie infectieuse comme la tuberculose
- insidieux (très lent) peut évoquer une tumeur.
- anorexie, amaigrissement, asthénie, l'amaigrissement n'est reconnu que s'il y a une perte au delà de 10%, de plus, il peut s'agir d'amaigrissement inopiné. Il faut prendre en compte le temps d'amaigrissement.
Les signes fonctionnels
- frissons (en général, les patients le disent). Ils correspondent aux phases de bactériémie ; passage de bactéries dans le secteur circulatoire.
- céphalées : même dans un état de fièvre prolongée. Attention, syndrome méningé possible.
- arthralgies : dues à une douleur mécanique ou inflammatoire.
- convulsions.
- douleurs lombaires processus infectieux au niveau des articulations du rachis.
Antécédents médicaux et chirurgicaux, personnels et familiaux
Personnels
Familiaux
fièvre familiale méditerranéenne. La température du patient monte brutalement à 40 °C avec des douleurs thoraciques et abdominales (à ne pas confondre avec une péritonite) et puis quelque temps après plus rien. Cette fièvre a donc une connotation ethnique. Confirmation possible par tests génétiques.
Vaccins
Passé récent ( voyages...).
Habitudes alimentaires : l'allergie peut évoluer vers un état fébrile. Les conservateurs utilisés dans les conserves peuvent provoquer une allergie.
Prise de médicaments : ils ont souvent des effets secondaires . Les antibiotiques peuvent être responsables de ce que l'on appelle la fièvre d'antibiotique.
État civil :
- Âge : les maladies ont une prévalence selon les tranches d'âge. Une fièvre prolongée chez un adolescent peut être un signe de mononucléose ou de tuberculose. A 90 ans, il n'y a pas de mononucléose.
- Profession : pour un vétérinaire, risque de brucellose par exemple.
- Environnement (urbain, rural).
- Ethnie
- Présence d'animaux (hydatidose....).
Examen clinique systématique
- Cause infectieuse possible : la septicémie : fièvre, sévère altération de l'état général, syndrome septicémique. Mais la splénomégalie n'est pas spécifique du syndrome infectieux, beaucoup de maladies hématologiques s'accompagnent aussi d'une splénomégalie.
- Parfois, cela a des significations infectieuses
- Parfois, cela a des significations d'anomalies sanguines.
Examen des membres inférieurs
Une thrombose, une phlébite peut générer une fièvre prolongée. En général, quand on est fatigué, on est un peu déshydraté donc on s'allonge ce qui crée des circonstances favorables à l'apparition d'une phlébite. Signes cliniques d'une phlébite :
- perte de ballottement (la diminution du périmètre de marche est un signe de pathologie artérielle et non veineuse).
- c'est chaud
- œdème
- si on fait une dorsiflexion on entraîne la compression de la veine où se trouve la phlébite ce qui provoque la douleur.
- compression de la masse musculaire entraîne une douleur
- palpation : moins sensible
Les bactéries peuvent se greffer sur les valves et provoquer une endocardite. Le diagnostic est très important car si non traité il y a destruction des valves. Toujours écouter le cœur.
Finalement, après l'interrogatoire et un examen clinique complet : soit on a une orientation et les examens para-cliniques suivent, sinon examens para-cliniques systématiques.
Par l'interrogatoire et la surveillance du patient, on va essayer de construire une courbe thermique pour choisir par la suite les examens para-cliniques adéquats.
Courbe thermique
- fièvre récurrente : très évocatrice d'adénopathies comme les lymphômes.
- fièvre ondulante : elle est évocatrice de lymphôme (adénopathies), brucellose, endocardite.
- fièvre rémittente: se rencontre au cours des suppurations profondes (abcès...). Elle augmente le soir.
- le fébricule : fièvre permanente matin et soir 37,8 °C à 38 °C , très évocatrice de tuberculose, peut se voir aussi dans des états non-infectieux (hyperparathyroïdie).
- en plateau : fièvre élevée stable, dans le cadre de la tuberculose, maladies virales, hémopathies.
- intermittente ou pseudo-palustre augmente vite et diminue vite, patient normo-thermique entre les accès. Se rencontre dans les paludismes secondaires , fièvre des « réservoirs » Ex : vessie pleine de liquide infecté, fièvre à 40 °C, on la vide la fièvre diminue, elle se remplit à nouveau, la fièvre augmente. Le phénomène est identique pour la vésicule biliaire. Les Voies urinaires et la vésicule biliaire sont donc à surveiller.
- hectique : est complètement désarticulée, c'est une fièvre d'infection grave (septicémie..) Elle présente de grandes variations.
Mesures associées
Le pouls : quand la température augmente de 1 °C, le rythme cardiaque suit avec une tachycardie de l'ordre de 10 battements/min. Si le sujet est fébrile, céphalgique, avec des diarrhées, une température de 38,5 °C et un pouls à 60, cela évoque la typhoïde (dissociation pouls-température).
Il existe certaines maladies cardiaques où le pouls ne peut accélérer comme le bloc auriculo-ventriculaire BAV, qui empêche la tachycardie.On peut interroger ce patient pour savoir s'il a d'autres maladies ou s'il prend des médicaments.
Ex : gouttes pour les yeux : présence de béta bloquants (traitement du glaucome).
Tension artérielle
Diurèse
Bilan para-clinique systématique
Formule, numérotation sanguine
Bilan inflammatoire
Bilan Hépatique et rénal
- hépatique : cytolyse hépatique qui s'accompagne de fièvre prolongée, le malade est jaune, recherche de transaminases.
- rénal : déshydratation, insuffisance rénale.
Examen cyto-bactériologique urinaire
Hémocultures
Radiographie thoracique
Intradermoréaction à la tuberculine.
L'IDR positive
Si IDR phlycténulaire , cela traduit une infection évolutive.
Cette IDR ne peut s'interpréter correctement que s'il y a antériorité.
Lecture de l'IDR
Palpation à la 72e heure (approximativement).
Il peut y avoir une lésion érythémateuse plate énorme et pourtant pas de signes d'infection tuberculeuse.