Le segment atrio-ventriculaire comprend quatre portions qui sont, en allant de l’oreillette aux parois ventriculaires : 1° le nœud d'Aschoff-Tawara ; 2° le faisceau de His proprement dit, avec ses deux branches et leurs arborisations terminales.

Nœud d’Aschoff-Tawara

La partie initiale du système atrio-ventriculaire est située dans l’oreillette droite, au niveau d’une zone triangulaire, limitée de la façon suivante (2) : en arrière par l’embouchure de la veine coronaire, en bas et à gauche par l’insertion de la valvule tricuspide ; en haut par la ligne de soudure du sinus à l’oreillette représentée par cette bande sinusale (Koch) que nous avons décrite (p. 70) et qui semble prolonger en dedans la valvule d’Eustachi. L’embouchure de la veine coronaire forme le meilleur point de repère pour trouver (un peu au-dessous et en dedans d’elle) la portion initiale du segment auriculaire. L’angle que forme la bande sinusale et l’insertion de la valve interne de la tricuspide à la pars membranacea permet de rencontrer la terminaison du nœud, c’est-à-dire son passage dans le tronc. Élargi à la façon d’un éventail à son point de départ, il est presque impossible de l'isoler parfaitement de la musculature de l’oreillette. En avant, au contraire, les fibres se condensent et forment un faisceau cylindrique, large, d’environ 2 à 4 millimètres. Son isolement à ce niveau est plus ou moins facile ; cela dépend de la grandeur du cœur. Il n’est d’ailleurs pas immédiatement sous-endocardique : des fibres musculaires d’épaisseur variable le séparent de l’endocarde et le maintiennent plaqué contre la cloison.

Les libres qui constituent le nœud d’Aschoff-Tawara sont parallèles, sinueuses, isolées ou groupées en petits faisceaux à leur origine. Au niveau du nœud proprement dit, elles se condensent, formant un plexus dont l’ensemble dessine une masse semi-lunaire, sorte de plexus gangliforme, bien visible chez certaines espèces animales.

Histologiquement, on y distingue deux centres : l’un postérieur, auriculaire, constitué par des fibres parallèles, bien étudié par Zahn, d’où le nom de nœud de Zahn qu’on lui donne parfois ; l’autre antérieur ou ventriculaire, qui se continue directement avec

Le tronc et la partie initiale de la branche droite du faisceau de His (schématique).

G.D., oreillette droite. — V.D., ventricule droit.

1, tronc du faisceau de His. — 2, branche droite. — 3, branche gauche. — 4, orifice du sinus coronaire. — 5, infundibulum. — 6, brèche pratiquée dans la portion membraneuse de la cloison interventriculaire.

le faisceau de His. Nous avons vu que ce dernier centre correspondait à droite à l’insertion de la valve septale de la tricuspide ; à gauche, il est en rapport avec la portion de l’anneau fibreux où s’insère la grande valve de la mitrale.

Faisceau de His

Le faisceau de His continue sans ligne de démarcation nette le nœud d’Aschoff-Tawara. Il forme un cordon parfois aplati et mince ; dans d’autres cas, il devient arrondi ou même triangulaire. Sa longueur est en général de 1 centimètre, mais présente des variations très nombreuses, de 3 à 4 millimètres à près de 2 centimètres comme chiffres extrêmes. D’après Retzer, il aurait 2 millimètres et demi de large, 1 millimètre et demi d’épaisseur. A ce point de vue encore existent de nombreuses variations.

Le faisceau est situé tout d’abord, comme le nœud d’Aschoff-Tawara qu’il continue, sur la face droite de la partie inférieure et antérieure de la cloison interne de l’oreillette droite. Il se dirige d’arrière en avant et légèrement de haut en bas, décrivant ainsi une légère courbe antéroinférieure, entouré par une gaine connective qu’infiltre en quel-

Branche gauche du faisceau de His (schématique).

1, tronc du faisceau de His. — 2, branche droite. — 3, branche gauche se divisant en : 4, branche antérieure et, 5, branche postérieure. — 6, ramifications de la branche antérieure. — 7, ramifications de la branche postérieure. — 8, brèche pratiquée dans la portion membraneuse de la cloison interventriculaire.

ques endroits un tissu graisseux dont l’aspect blanchâtre permet de la différencier par la vue et le scalpel du reste du tissu myocardique.

Le faisceau de His traverse ainsi la partie droite du tissu fibreux compris entre les deux orifices auriculo-ventriculaires et que nous avons appelé le trigone fibreux droit, recouvert à cet endroit par les fibres musculaires qui s’insèrent sur ce trigone. Continuant sa marche en avant, il atteint le septum membraneux dont il occupe la partie droite du bord inférieur. Il semble donc couché sur le versant supérieur droit de la portion musculaire de la cloison interventriculaire. Arrivé à la partie antérieure de la pars membranacea, le tronc se divise alors en deux branches droite et gauche qui forment entre elles un angle à cheval sur le bord supérieur de la portion musculaire de la cloison interventriculaire : tronc et branches sont comparables à un cavalier dont les deux jambes tomberaient sur les faces du septum.

Branches de division principales du faisceau de His

Suivons successivement la branche droite et la branche gauche.

Branche droite

La branche droite forme une sorte de cordon musculaire arrondi, de couleur blanchâtre ou rosée. Elle semble prolonger directement le tronc, qui est situé, comme nous l’avons vu, sur la face droite du septum. Épaisse de 1 à 2 millimètres, elle reste séparée de l’endocarde par une épaisseur de fibres musculaires assez notable qui la masque à la vue de l’observateur. Continuant la courbe du tronc principal, courbe qui regarde en bas et en arrière, elle se dirige dans la direction du pied du pilier

La branche gauche du faisceau de His et le réseau de Purkinje injectés dans le ventricule gauche d’un cœur de vache (d’après Aagaard).

AO aorte. — O.G., oreillette gauche.

1 branche gauche du faisceau de His. — 2, sa branche de bifurcation antérieure. — 3, sa branche de bifurcation postérieure. — 1, 4, réseau de Purkinje faisant suite à ces deux branches et s’irradiant sous l’endocarde (injection au bleu de Gérota).

antérieur de la valvule tricuspide, en empruntant le trajet du faisceau arqué (moderator band). Dans ce trajet, elle répond tout d’abord à la partie inférieure et interne du cône pulmonaire ; en ce point elle est en rapport avec l’origine du muscle papillaire interne, dont le développement est d’ailleurs variable : la désinsertion de la valve interne s’impose donc lorsque l’on dissèque cette branche. Elle atteint ensuite l’origine supérieure du moderator. A partir de ce point, elle devient superficielle et on peut souvent la voir sans préparation, par transparence, en dessous de l’endocarde. Mais, même dans ce cas, elle se creuse un lit, une rainure dans le tissu myocardique qui l’enchâsse. C'est en parcourant le moderator band qu’elle se divise en plusieurs branches. Ces ramifications principales se dirigent vers le bord du cœur, s’épanouissant jusque vers la pointe. Une deuxième partie des fibres semble suivre un trajet rétrograde et se ramifier vers le muscle papillaire interne et dans la région de l’infundibulum. Tous les prolongements terminaux forment le réseau sous-endocardique appelé réseau de Purkinje ; ce réseau se répand sur les trabécules du cœur droit, suivant les crêtes des colonnes musculaires et gagnant les sommets des piliers. Ces fibres empruntent parfois la voie des faux tendons dont nous avons déjà parlé et sur lesquels nous reviendrons plus loin (p. 98).

Branche gauche

La branche gauche naît, comme nous l’avons vu, sur la face droite de la cloison. Elle passe donc en quelque sorte au travers de celle-ci pour gagner la paroi du ventricule gauche. C'est au-dessus de l'espace inter valvulaire compris entre la valvule aortique droite et la valvule aortique postérieure que la branche gauche atteint le bord supérieur de la cloison septale. Au lieu d’être contenue dans le myocarde, elle est d’emblée superficielle. Elle n’a pas l’apparence d’une cordelette comme la branche droite, mais s’épanouit immédiatement en une bandelette large de 8 à 12 millimètres, très mince, dont la coloration, plus claire, se détache sur le fond rouge du muscle cardiaque. Les fibres qui constituent cette bandelette sont d’abord serrées, donnant au trajet des faisceaux un aspect strié dans le sens longitudinal, aspect bien caractéristique. Après un trajet assez court, de 2 à 4 centimètres, quelquefois moins, elle se divise ou plutôt s’épanouit en deux branches ou deux groupes de fibres, l’un antérieur, l’autre postérieur. Le groupe antérieur descend vers la pointe du ventricule pour gagner le pilier antérieur, sur lequel il remonte. Le faisceau postérieur traverse le segment lisse de la chambre aortique et gagne le pilier postérieur de la mitrale. Ces faisceaux constituent sur toute la surface des ventricules, sur les trabécules en relief, les piliers et les cordages, le même réseau qu’à droite (réseau de Purkinje) dont les mailles s’étendent sur toute la surface des ventricules, sauf sur une zone de 10 à 20 millimètres située au-dessous des sigmoïdes aortiques, zone qui reste nue.

Les quatre coupes ci-dessous, empruntées à Retzer, en les schématisant, nous montrent nettement le faisceau de His, tel que nous venons de le décrire. — La coupe A nous le montre peu après son origine, appliqué contre la face droite de la cloison inter-auriculaire, immédiatement au-dessus de la couche conjonctive qui sépare l’oreillette du ventricule. — La coupe B, faite un peu en avant de la précédente, nous montre ce même faisceau descendu au-dessous de la couche conjonctive précitée, longeant maintenant le bord supérieur de la cloison interventriculaire : il est cylindroïde, légèrement aplati dans le sens vertical. — Dans la coupe C, faite également un peu en avant de la coupe B, nous le voyons se partager en deux branches, l’une droite, l’autre gauche, qui, divergeant à la manière de deux branches d’un V renversé (A), s’appliquent contre les faces correspondantes de la cloison interventriculaire, la droite sur la face droite, la gauche sur la face gauche. Ces deux branches se

La cloison interventriculaire, vue par sa face gauche, après ouverture du ventricule gauche.

1, 2, paroi antérieure et paroi postérieure du ventricule gauche érignées. — 3, paroi interne. — 4, valve interne de la mitrale. — 5, aorte, avec :5', 5", 5"', ses valvules postérieure, droite et gauche. — 6, artère coronaire droite. — 7, artère coronaire gauche. — 8, artère pulmonaire. — 5), faisceau de His (en rose, avec :9' et 9", ses deux branches de bifurcation).

aa, bb, cc, dd, plans suivant lesquels sont faites les quatre coupes représentées dans la figure suivante.

portent en bas et en avant en cheminant au-dessous de l’endocarde. — Dans la coupe D, enfin, qui est faite à un niveau encore plus antérieur, les deux faisceaux en question nettement indépendants l’un de l’autre maintenant se terminent chacun de son côté, dans la musculature interventriculaire.

Les faux cordages tendineux

Le faisceau de His emprunte parfois au niveau du ventricule droit et plus encore au niveau du ventricule gauche la voie de formations que Ton appelle les faux tendons ou plutôt les faux cordages tendineux. Ces faux cordages que nous avons déjà décrits (Voy. Ventricules), tendus d’une paroi à l’autre, d’une trabécule à un pilier, atteignent parfois une longueur de plusieurs centimètres. Ils sont surtout abondants dans la moitié inférieure des ventricules. Parmi eux, les uns sont constitués par des fibres ventriculaires ordinaires, d’autres sont dépourvus de toute musculature, mais contiennent des fibres tendineuses. Les troisièmes, enfin, ceux qui nous intéressent, sont constitués par des fibres du faisceau de His mêlées à des fibres ventriculaires ordinaires (Monckeberg). On les voit partir d’une zone répondant à l’une des branches du faisceau de His pour atteindre une des parois du ventricule ou l’une des masses charnues des piliers. De ton plus clair que les autres trabécules, ces faux cordages tendineux appartenant au faisceau de His sont assez faciles à reconnaître, à discerner des autres faux cordages pour celui qui a quelque habitude de l’examen des cavités du cœur.

Structure du segment atrio-ventriculaire

Le segment atrio-ventriculaire est constitué par du tissu conjonctif, des fibres musculaires, des vaisseaux et des nerfs.

Le tissu conjonctif forme autour du faisceau une gaine serrée que l’on peut injecter à l’encre de Chine ou par la masse de Gérota, à tel point que certains auteurs ont considéré cette gaine comme un véritable espace lymphatique baignant tout le système atrio-ventriculaire.

Les fibres musculaires ont la structure des fibres de Purkinje ; ce sont des fibres ayant un sarcoplasme abondant, une striation transversale moins accusée que leur striation longitudinale. Ces fibres se continuent à leur terminaison avec les fibres myocardiques ordinaires (voy. Traités T Histologie).

Vascularisation du ventriculo-necteur

Irrigation du nœud d'Aschoff-Tawara et du tronc du faisceau de His

Coupes frontales des cloisons médianes du cœur pour montrer le faisceau de His (schématisée d’après les coupes de Retzer) : A, coupe passant par la partie postérieure du faisceau (par aa de la figure) ; B, coupe passant un peu en avant de la précédente (par bb de la figure) ; C, coupe passant un peu en avant de la coupe B (par cc de la figure 65) ; D, coupe passant un peu en avant do la coupe C (par dd de la figure).

O. D., oreillette droite. — O. G., oreillette gauche. — V. D., ventricule droit. — V. G., ventricule gauche.

1, cloison interauriculaire. — 2, cloison interventriculaire, avec : 2', sa portion membraneuse. —3, valvule tricuspide. — 4, valvule mitrale. — 5, couche de tissu conjonctif séparant les fibres musculaires de l’oreillette et fibres musculaires du ventricule. — 6, faisceau de His, avec : 6, sa brandie droite ; ô", sa branche gauche. — 7, endocarde.

Le ventriculo-necteur est essentiellement une formation intra-septale. C’est donc un vaisseau septal qui l’irrigue.

La coronaire droite à la face postérieure du cœur donne un rameau septal supérieur, qui se dirige d’arrière en avant dans le septum membraneux et atteint le nœud d’Aschoff-Tawara. Dans quelques cas (13 p. 100 des cas), ce vaisseau provient de l’artère coronaire gauche, dans son trajet à la face postérieure du cœur, au niveau de la croix. De toute

Vascularisation du faisceau de His.

1, nœud d’Aschoff-Tawara. — 2, nœud de Zahn. — 3, branche droite du faisceau de His. — 4, début de la branche gauche du faisceau de His. — 5, artère sep a ! e postérieure venue de la coronaire droite irriguant le tronc du faisceau de His. — 6, artère septale antérieure irriguant la branche droite du faisceau de His. — 7, artères septales postérieures venant de la coronaire gauche (rameau interventriculaire antérieur). — 8, artères septales postérieures venant de la coronaire droite.

façon, on peut dire que l’artère du ventriculo-necteur, quelle que soit son origine, est la plus élevée des artères septales postérieures (G. Bosco). Cette artère aborde le nœud d’Aschoff-Tawara par son bord postéro-inférieur (Haas et Gross), puis gagne le tronc du faisceau de His. Elle donne, au cours de son trajet, des rameaux postérieurs et antérieurs.

Irrigation de la branche droite du faisceau de His

La branche droite est irriguée par l’artère coronaire gauche. Celle-ci abandonne une perforante antérieure (ramus limbi dextri de Gross) ; il s’agit le plus souvent de la deuxième septale antérieure, plus

Vascularisation du ventriculo-necteur (schématique).

VD, ventricule droit. — VG, ventricule gauche. — 1, artère coronaire gauche. — 2, artère du ventriculo-necteur. — 3, artère interventriculaire postérieure. — 4, aorte. — 5, orifice auriculo-ventriculaire gauche. — 6, orifice auriculo-ventriculaire droit.

rarement de la troisième, exceptionnellement de la première. Elle suit la bandelette ansiforme et s’épuise dans le pilier antérieur (artère du pilier antérieur du ventricule droit de Mouchet).

Irrigation de la branche gauche du faisceau de His

Le faisceau antérieur est irrigué par les septales antérieures (coronaire gauche). Le faisceau moyen est vascularisé par les mêmes vaisseaux. Le faisceau postérieur est irrigué par les septales postérieures (artère coronaire droite).

On voit donc que l’irrigation de la branche gauche du faisceau de His dépend des deux artères coronaires.

La question des anastomoses reste toujours à l’étude ; il est certain que les artères septales antérieures et postérieures présentent entre elles des anastomoses (Spalteholz), mais on ne peut encore conclure a leur existence ou à leur absence au niveau du faisceau de His. Le faisceau de His a une vascularisation assez pauvre par rapport aux autres régions du myocarde.

Nerfs du faisceau de His.

L’innervation du faisceau de His a été l’objet de nombreux travaux. En effet, la question de cette innervation intéresse la physiologie. Les partisans de la théorie neurogène du rythme cardiaque prétendent, en effet, que la section du faisceau de His n’est pas absolument démonstrative pour fonder une théorie purement myogénique : car, en sectionnant le faisceau de His, on sectionne également des nerfs qu’il contient, ou qui l’accompagnent.

Les recherches ont été pratiquées surtout sur les mammifères, le matériel humain étant le plus souvent en mauvais état de conservation. Tawara remarqua le premier

Vascularisation du ventriculo-necteur (schématique).

VCS, veine cave supérieure. — VPD, veines pulmonaires droites. VPG, veines pulmonaires gauches. — 1, artère coronaire droite. — 2, 2, artères allant au ventriculo-necteur. — 3, terminaison de la coronaire droite. — 4, branche interventriculaire postérieure.

des fibres nerveuses très développées dans la portion auriculaire du faisceau de His des ruminants. Plus tard, les travaux de Wilson, de Lydia de Witt, de Monckeberg, de Imyard, d’ENGEL et de W. Koch, démontrèrent par la coloration supra-vitale l’abondance de fibres nerveuses dans le faisceau de His des ruminants. Des fibres nerveuses myéliniques et amyéliniques, celles-ci moins nombreuses, accompagnées de cellules ganglionnaires, ont été constatées aussi chez de nombreux mammifères le long de la branche droite du faisceau de His jusqu’au moderator band et le long de la branche gauche jusqu’aux cordages tendineux.

Les recherches chez l’homme ont été moins démonstratives. Cependant Engel et Morisson ont démontré la présence de fibres nerveuses fines dans le trajet du faisceau de His et, en particulier, dans le tronc et la branche gauche.

Quelle est la part qui revient dans cette innervation aux pneumogastriques et au sympathique ? Cette question ne peut être tranchée que par la physiologie. Certaines expériences récentes tendraient à prouver que le pneumogastrique droit enverrait des fibres particulièrement au nœud sinusal, tandis que le gauche se distribuerait plutôt au nœud d’Aschoff et Tawara du faisceau de His, sans toutefois qu’il y ait une séparation absolue entre les deux systèmes (voir p. 137).