Troncs veineux brachio-céphaliques ou veines innominées

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Les troncs veineux brachio-céphaliques, troncs veineux innommés ou veines innominées, terme plus concis que j'emploierai de préférence, sont les troncs collecteurs des veines de la tête et du membre thoracique et les origines de la veine cave supérieure. Ils correspondent aux troncs artériels qui naissent du sommet de la crosse aortique; seulement il n'y a qu'un tronc artériel brachio-céphalique, celui de droite, tandis, qu'il y a deux veines innommées, l'une droite et l'autre gauche.

Formés par la réunion de la veine jugulaire interne avec la sous-clavière, ces troncs sont situés dans la partie la plus élevée de la cavité thoracique. Ils ont pour limite à leur origine le confluent de ces deux veines, qui correspond a l'extrémité sternale de la clavicule ou, un peu plus bas, au ligament costo-claviculaire, et pour limite à leur terminaison l'origine même de la veine cave, à droite de la ligne médiane, au-dessous du cartilage de la première côte. Ils se réunissent à angle droit; la veine cave continue la direction du tronc droit.

Leur calibre est de 15 millimètres environ ; leur partie moyenne est un peu dilatée, leurs extrémités présentent un léger rétrécissement circulaire.

Il est nécessaire, en raison de leurs grandes différences, de les décrire séparément.

Veine innominée droite

Le tronc droit est d'un plus petit calibre, et il est beaucoup plus court (30 millimètres, variant de 20 a 40). Sa direction est verticale, un peu oblique en bas et à gauche; il ne s'approche pas il plus (le 25 millimètres de la ligne médiane.

Il occupe la partie droite du thorax. Il est en rapport en avant, avec le premier cartilage costal et avec l'extrémité interne de la clavicule, dont il est sépare par l'insertion inférieure des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; en arrière, avec le sommet du poumon droit dont il est sépare par le feuillet droit de la plèvre médiastine, et avec le nerf pneumogastrique ; à droite, encore avec la plèvre et le poumon qui l'embrassent en gouttière et se prolongent sur sa face antérieure, et avec le nerf phrénique: gauche, avec le tronc artériel brachio-céphalique droit, qui lui est parallèle ; du tissu cellulaire et des ganglions lymphatiques s'interposent entre eux à la partie inférieure.

Veine innominée gauche

Plus gros parce qu'il reçoit un plus grand nombre de branches afférentes, ce tronc est aussi plus long du double, il mesure 6 centimètres (de 5 a 7). Sa direction est presque horizontale, faiblement oblique en bas et à droite. Il se porte de gauche à droite, en traversant la ligne médiane et en décrivant le plus souvent une courbe dont la concavité est tantôt postérieure, tantôt inférieure.

Il est en rapport en avant avec l'extrémité sternale de la clavicule gauche, son articulation et son ligament postérieur, puis avec le bord supérieur du sternum, qu'il longe et qu'il dépasse s'il est gonfle, permettant ainsi de constater le pouls veineux dans la fossette sus-sternale; il est sépare du sternum par les insertions des muscles hyoïdiens (sterno- et thyro-hyoïdiens) et par le thymus ou la masse adipeuse qui le remplace -en arrière, avec les nerfs phrénique et pneumogastrique gauches, et les trois artères de la crosse (sous-clavière, carotide, tronc brachio-céphalique). Son bord supérieur est libre ; son bord inférieur repose sur le sommet de la crosse aortique, aussi le tronc veineux gauche est-il souvent intéressé dans les anévrysmes de l'aorte.

Structure

Les veines innominées n'ont pas de valvules. Pas plus que la veine cave supérieure, elles n'ont, chez l'homme du moins, de tunique musculaire. Leur adventice est, comme celle de la veine cave supérieure, renforcée par les expansions des aponévroses du cou, c'est-à-dire pour le tronc droit par le prolongement de la gaine vasculaire de la jugulaire interne ; pour le tronc gauche, par la gaine viscérale de lu trachée et du corps thyroïde qui englobe aussi les veines thyroïdiennes Inférieures et va se perdre sur le péricarde. Ces adhérences aux aponévroses cervicales empêchent les troncs veineux de s'affaisser et augmentent leur béance dans les mouvements inspiratoires.

Branches collatérales ou afférentes

La veine innommée droite reçoit la ou les grandes veines lymphatiques, à l'angle de réunion des veines jugulaire et sous-clavière, et comme branches veineuses la jugulaire postérieure, la vertébrale, le plus souvent la mammaire interne et la thyroïdienne inférieure droite. La veine innommée gauche reçoit le canal thoracique, également à son angle d'origine, et les veines suivantes d'abord la jugulaire postérieure, la vertébrale, la thyroïdienne inférieure et la mammaire interne, comme du côté droit, et en plus la veine intercostale supérieure gauche, les veines diaphragmatiques supérieures, thymiques, péricardiques et médiastines.

Nous décrirons la veine jugulaire postérieure, la veine vertébrale et la veine intercostale supérieure gauche avec les veines du rachis.

Veines thyroïdiennes inférieures

Ces veines correspondent à l'artère thyroïdienne inférieure, mais ne sont pas ses satellites. Elles sont au nombre de 2, une droite et une gauche, la droite, ordinairement très grosse; souvent il y a 3 troncs ou bien un seul médian. Leur calibre est de 5 à 6 millimètres.

Elles naissent du plexus thyroïdien ou directement du corps thyroïde et même des branches terminales des veines thyroïdiennes supérieures. Le plexus thyroïdien est situé au-dessous de l'Isthme du corps thyroïde, en avant de la partie supérieure de la trachée qu'il contourne aussi sur ses faces latérales, comme l'a montré Luschka. Formé par les veines de la partie inférieure de la glande thyroïde, il a un développement très variable. Quand il est très volumineux ou très dilaté, comme il arrive dans l'asphyxie, il peut gêner beaucoup la trachéotomie. Les veines qui en émanent descendent verticalement pour aller se jeter, la droite dans l'angle de réunion des deux veines innommées, la veine gauche dans la veine innominée gauche. Le plexus et ses troncs collecteurs sont situés derrière l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne très dense, qui s'écartent pour former l'espace sus-sternal; sur un plan plus immédiat, derrière les muscles sterno- et thyro-hyoïdiens, le thymus et le bord supérieur du sternum. Ils sont englobés dans une expansion de la gaine viscérale thyro-trachéale.

Les veines thyroïdiennes inférieures sont anastomosées avec les autres veines du corps thyroïde, quelquefois par des branches directes, elles sont aussi unies a l'arcade transversale des jugulaires antérieures, leurs branches collatérales sont la laryngée inférieure, des rameaux trachéaux et œsophagiens, accessoirement des veines thymiques.

Veines mammaires internes

Satellites de l'artère mammaire interne, elles ont le même trajet et aussi le même territoire à quelques exceptions près, car elles ne reçoivent pas comme elle les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, thymiques et péricardiques, qui se jettent dans le tronc brachio-céphalique. Ce vaste territoire comprend la région sternale, la région Intercostale antérieure, le diaphragme et la partie supérieure de l'abdomen. Ces veines sont doubles, l'une est externe par rapport à l'artère et ordinairement plus petite, l'autre est interne et plus grosse. Au niveau du 2^ème ou du 3^ème espace intercostal, elles se réunissent en un tronc unique, large de 4 millimètres, qui occupe le cote interne de l'artère et va se jeter à gauche dans le tronc innommé gauche, a droite dans l'angle de réunion des deux troncs droit et gauche. Dans un cas cité par Capuron, une blessure de la veine satellite externe au 3^ème espace intercostal a détermine des hémorragies mortelles.

Leurs branches collatérales sont : en dedans, les veines sternales qui sont des veines périostiques répandues sur les deux faces de l'os et anastomosées en réseaux avec celles du côté opposé ; en dehors, les veines intercostales antérieures de toutes les côtes, sauf des côtes flottantes; en avant, les veines perforantes, satellites des artères perforantes, parmi lesquelles il faut mentionner celles du 1^er ou du 2^ème espace intercostal qui ramènent la plus grande partie du sang de la mamelle; en arrière, quelques veines médiastines.

Les veines mammaires sont largement anastomosées d'abord avec elles-mêmes, c'est-à-dire d'un côte à l'autre, soit par les veines sternales, soit par une grosse branche qui passe en avant de l'appendice xiphoïde (veine transversale pré-xiphoïdienne); ensuite avec les veines intercostales postérieures, à l'aide de leurs branches intercostales antérieures, avec les veines thoraciques sous-cutanées, avec la veine épigastrique et les tégumenteuses abdominales. D'après Braune, les communications avec l'épigastrique ne se font que par de très petits rameaux.

Aussi les veines mammaires constituent-elles une importante voie supplémentaire de retour, dans les cas d'obstruction d'une des deux veines caves ou de la veine porte.

Leur paroi est très mince. Eberth leur décrit une couche musculaire circulaire, qui fait défaut suivant Henle. Braune les dit assez riches en valvules, surtout ostiales.

Veines diaphragmatiques supérieures

Ordinairement doubles de chaque côte, ces veines, longues et grêles, naissent de la face supérieure du diaphragme et remontent sur la face externe du péricarde, avec l'artère diaphragmatique et le nerf phrénique dont elles sont satellites, contenues dans le même méso de la plèvre médiastine qui fait saillie dans la cavité pleurale; elles aboutissent aux grosses veines de la base du cou. Souvent fusionnées en un seul tronc terminal avec les veines thymiques, médiastines et péricardiques, elles se jettent : à droite, dans l'angle de réunion des deux veines innominées ; à gauche, dans la veine innominée gauche. Celle de gauche va quelquefois à la mammaire interne ou à la veine intercostale supérieure. Houzé a constaté deux valvules sur leur trajet et une valvule ostiale.

Veines thymiques

Au nombre de 2 ou 3, grosses chez l'enfant, remplacées chez l'adulte par des veines adipeuses, elles se groupent avec les précédentes et se terminent comme elles. On voit souvent quelques branches petites ou grosses, se jeter dans la mammaire interne, dans les thyroïdiennes inférieures ou dans la veine cave. Dans un cas de Maréchal, une veine thymique grosse comme un tuyau de plume s'ouvrait directement dans l'oreillette droite. Luschka insiste sur leurs anastomoses et celles des veines médiastines avec le réseau veineux pré-sternal du manubrium, car elles justifieraient dans certains cas des émissions sanguines ou des révulsifs appliqués à ce niveau.

Veines péricardiques

Ce sont de petits vaisseaux, en nombre variable, dont une partie seulement aboutit aux veines innominées. Le plus grand nombre est tributaire de l'azygos; d'autres vont à la mammaire interne, a la veine cave et aux diaphragmatiques.

Veines médiastines

Vaisseaux grêles, nés du médiastin antérieur.

Injection

L'injection de la veine cave supérieure et des deux troncs innominés est des plus faciles. Il suffit de pousser par la veine cave inférieure ou l'une de ses branches (iliaque externe par exemple), ou bien par une des presses veines de la partie supérieure du corps, jugulaire interne, humérale, axillaire.

Variétés et anomalies

Veine cave supérieure

Reçoit la mammaire interne droite, l'intercostale supérieure droite, la veine thyroïdienne impar, la veine pulmonaire supérieure droite (un cas). Ne reçoit pas l'azygos.

Est située à gauche dans la transposition viscérale.

Persistance de la veine cave supérieure gauche

Il y a primitivement deux veines caves supérieures symétriques, une droite et une gauche, appelées a ce moment veines jugulaires primitives. La veine cave droite seule persiste en s'agrandissant; la gauche se transforme en trois parties une supérieure, qui devient la veine intercostale supérieure gauche remplacée quelquefois par un filament; une moyenne, qui n'est qu'un ligament fibreux contenu dans le pli vestigial du péricarde; une inférieure, cardiaque, qui devient la veine oblique de l'oreillette gauche et le sinus coronaire.

La veine cave gauche persiste comme telle chez les oiseaux, reptiles et chez un certain nombre de mammifères, monotrèmes, marsupiaux, éléphant, rat, chauve-souris, lapin. Elle disparait chez la plupart des mammifères, en subissant les transformations indiquées.

On connait chez l'homme une quarantaine de cas de persistance de la veine cave gauche (42 cas dans la Thèse de Pangratz, 1894). Dans cas, la veine cave gauche existait seule, et on aurait pu croire a une transposition de la veine cave droite; mais comme dans un cas au moins on a retrouve la veine cave, droite à l'état de cordon ligamenteux, il s'agit donc bien d'une persistance de la veine gauche avec atrophie de la veine droite. Dans ces cas, la veine innominée droite passe en avant de l'aorte pour aller rejoindre la veine cave gauche.

Dans tous les autres cas, il y a deux veines caves, une droite et une gauche; le terme de dédoublement de la veine cave supérieure est inexact, puisqu'il s'agit de la persistance d'un état embryonnaire normal. Les 3/7 des cas se rencontrent chez des sujets monstrueux, les 4/7sur des sujets-bien conformés. Ordinairement les deux veines caves sont séparées sans union entre elles : exceptionnellement elles sont reliées par une branche transversale, persistance de l'anastomose des jugulaires primitives, plus rarement encore par une veine innominée gauche bien développée. La veine cave gauche descend en avant de la racine du poumon gauche et se recourbe derrière l'oreillette gauche pour former une branche transversale qui, semblable au sinus coronaire, reçoit les veines du cœur. Elle s'ouvre le plus souvent dans l'oreillette droite (26 fois sur 30) ; quelquefois dans l'oreillette gauche, surtout quand le sujet a des malformations; plus rarement dans la partie gauche d'une oreillette commune ; exceptionnellement dans la veine cave droite. L'ouverture dans l'oreillette droite est compatible avec la vie, et a été observée même sur des sujets très âges ; l'ouverture dans l'oreillette gauche n'a pas permis la vie au-delà d'un an. La veine azygos peut être dédoublée et s'ouvrir par ses deux branches dans les deux veines caves, ou bien c'est l'hémi-azygos gauche qui s'ouvre dans la veine cave gauche (Gruber).

On a noté avec la duplicité de la veine cave supérieure celle de la veine cave inférieure (un cas de Kadyi, qui n'est d'ailleurs qu'une veine sus-hépatique indépendante), et la coïncidence d'une transposition viscérale; dans ce dernier cas, c'est la veine cave droite qui est la veine accessoire.

(Sur la veine cave supérieure gauche, Voy. W. Gruber. Ueber die Duplicitaet der Vena cava superior. Av. des sciencesde Saint-Petersbourg 1864 ; Krause dans Henle ; Pangratz Ueber die Verdoppelung.. Thes deKoenigsberg, 1894)

Troncs veineux innominés

Reçoivent des branches accessoires des veines vertébrales, jugulaire externe, intercostale supérieure, sous-clavière, l'azygos (un cas). Le tronc gauche passe plus haut que d'habitude. Passe devant le thymus, dans une gouttière qui sépare la portion thoracique du thymus de sa portion cervicale (2 cas de Gruber) ; ou a travers lui (5 cas de Gruber) ; ou derrière son lobe gauche et en avant de son lobe droit (2 fois sur 100 Gruber).

J'ai vu plusieurs fois un lobule du thymus gauche remonter derrière le tronc innominé gauche qui occupait ainsi une gouttière a concavité supérieure. J'ai vu aussi sur un nouveau-né le lobe droit du thymus percé d'un canal où passait le tronc veineux ; la paroi antérieure de ce canal était de beaucoup la plus épaisse.

Sur deux embryons humains de la fin du 2^ème mois observés par Tourneux, le thymus était situé en avant des artères, mais en arrière du trône veineux innominé gauche. L'auteur considère cette disposition comme une anomalie. (Précis d'Embryologie 1898). Daser a rapporté un cas où la veine innominée franche passait au-dessous de la crosse de l'aorte, entre l'aorte ascendante et l'artère pulmonaire. Kerschner avait déjà mentionné cette rare anomalie. (Daser Anatom. Anzeiger ; 1902 t. XX.)

La veine innominée gauche peut recevoir totalement ou partiellement la petite azygos supérieure ou une azygos gauche. Parfois aussi une veine intercostale droite se jette dans le tronc innominé correspondant (Voy. veines du rachis).

Veine thyroïdienne inférieure

La veine droite va quelquefois a la veine cave où au milieu du tronc brachio-céphalique droit, ou a la jugulaire interne. Toutes deux peuvent se déverser presque exclusivement dans une anastomose qui aboutit aux jugulaires antérieures. Elles sont souvent multiples, trois ou quatre; dans ce cas il y a deux veines latérales et deux veines médianes (vena ima de quelques auteurs), ces dernières réunies par une où deux branches transversales, dites communicantes inferieures (Woelflers).

Les deux veines peuvent être réunies par une arcade transversale à laquelle descendent plusieurs branches thyroïdiennes parallèles, et d'où part une veine médiane. Enfin, sous une forme encore plus contractée, les rameaux du plexus convergent en éventail à sommet inférieur et s'unissent en un seul tronc important qui descend le long de la ligne médiane pour aboutir à la veine cave ou à la veine innominée gauche. La veine thyroïdienne est alors la veine impar et correspond exactement à l'artère de Neubauer (celle-ci existe 1 fois sur 10; Gruber). Cette disposition serait la règle pour Theile. Les troncs veineux ou leur arcade anastomotique peuvent recevoir des veines thymiques, médiastines et même bronchiques,

Veine mammaire interne

Cette veine est enveloppée d'une gaine lamelleuse, distincte de celle de l'artère, et fixée par elle à la paroi costale. On trouve de petits ganglions lymphatiques sur son côté externe ou interne, ou même entre elle et l'artère. Certaines de ses branches collatérales ne sont pas doubles, notamment les veines sternales, les intercostales antérieures et même des branches musculaires inférieures. La réunion des deux satellites en un seul tronc se fait à un niveau, qui peut n'être pas le même à droite et a gauche sur le même sujet; ordinairement elle a lieu au moment où les veines émergent du bord supérieur du triangulaire du sternum, mais on peut la rencontrer dans un des quatre premiers espaces. Je remarque que la branche externe passe en avant de l'artère pour se fusionner à la branche interne, et qu'elle pourrait être gênante dans la recherche du vaisseau artériel. Le tronc de la mammaire peut déboucher dans la veine cave supérieure; on l'a vu se rendre dans l'azygos. Contrairement à ce qui arrive pour l'artère, la veine ne reçoit que très rarement la diaphragmatique supérieure.

D'après Thin (Edinb. med. Journal, 1901, t. LII), la branche externe ou musculo-phrénique de la veine mammaire interne se dilate et devient visible sous la peau, chez les sujets se livrent à des exercices violents. Elle forme alors une sorte de feston le long du rebord costal. Mais il est probable qu'il s'agit seulement des veines sous-cutanées afférentes au tronc collecteur.

Les veines sternales (veines propres du sternum, Cruv.) sont des veines profondes périostiques, qui enlacent chaque pièce du sternum; elles m'ont paru plus développées sur la face postérieure, pour le corps du moins, car sur la poignée, elles forment à la face antérieure un réseau bien marqué où se déverse une partie du sang du médiastin antérieur par des veines thymiques et médiastines, au niveau de la fourchette sternale. En outre on voit assez souvent une veine anastomotique, large de i millimétrés qui, sortant du 2eme espace, passe par-dessus le manubrium et va à la jugulaire antérieure (Luschka).

Luschka a signalé aussi la veine anastomotique transverse ou pré-xiphoïdienne, qui passe dans le tissu adipeux en avant de la base de l'appendice xiphoïde. Cette veine, quelquefois sinueuse, peut être enfouie dans l'angle sterno-xiphoïdien, Elle unit les deux mammaires et reçoit sur son bord inférieur des veines abdominales ascendantes. Philippe (Appendice xiphoïde. 77tcM de Toulouse, 1902, p. 30) a signalé quelques variétés dans cette disposition.

Krause indique l'existence (dans un cas?) de deux veines mammaires internes latérales, naissant à gauche du 4' espace et montant avec une artère semblable, dont elles sont les satellites, pour se jeter dans la mammaire interne. Ces vaisseaux pourraient être Messes dans une thoracentèse. Avant lui Houzé avait décrit, comme inconnue alors et sous le nom de thoracique latérale interne, une veine souvent atrophiée, valvulée, qui monte sur la face interne du thorax parallèlement à la thoracique externe. Je l'ai retrouvée plusieurs fois, naissant depuis le 7° jusqu'au 4" espace intercostal et remontant, avec ses deux branches qui encadrent l'artère accessoire, pour se terminer dans la mammaire interne ou dans la sous-clavière. Il m'a semblé que dans ce cas les intercostales postérieures correspondantes étaient très grêles et que cette veine qui fournissait des branches antérieures et postérieures était une voie supplémentaire de la mammaire interne.

Chacun des troncs brachio-céphaliques veineux est formé par la réunion des veines sous-clavière et jugulaire interne, Chez la plupart des mammifères, la veine jugulaire interne fait défaut ou est très réduite;, même chez l'homme, c'est la sous-clavière qui, par sa direction, est la continuation du tronc brachiocéphalique. Nous commencerons donc la description par les veines du membre supérieur.

D'après A. Charpy Traité d'anatomie humaine

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