Le syndrome pariétal

Il englobe l'ensemble des signes radiologiques qui traduisent une lésion de la paroi thoracique. Il peut s'agir d'u­ne lésion des parties molles ou osseuses :

• les lésions des parties molles (muscle, peau, graisse) se traduisent le plus sou vent par une opacité de tonalite hydrique homogène dont la forme dépend de la place de l'opacité par rapport au rayon. Vu de face, elle se projette sur la plage pulmonaire et son contour peut être net ou flou. Lorsque l'opacité est en vue tangentielle et qu'elle se développe vers l'intérieur du thorax elle apparait comme une opacité périphérique se raccordant a la paroi en pente douce, refoulant le poumon en dedans.
• les lésions osseuses ne seront visualisées qu'après un exam en soigneux de toutes les cotes. Ces lésions sont le plus souvent lytiques se traduisant par une lacune bien limitée, une lyse localisée, parfois étendue, ou une fracture pathologique. La lyse osseuse peut être associée a une tumeur osseuse responsable d'une opacité pariétale.

Le syndrome pleural

• un épanchement liquide dans une cavité pleurale libre s'accumule dans la zone la plus déclive et se traduit par une opacité homogène se projetant en position debout a la partie basse du champ pulmonaire, allant de face du médiastin a la partie latérale du thorax et de profil de la partie rétro sternale au gril costal postérieur, remontant vers le haut, non systématisée, a la limite supérieure concave vers le haut, effaçant la coupole diaphragmatique, pouvant refouler le médiastin vers le coté opposé si l'épanchement est abondant. A l'inverse, une pleurésie peu abondante se traduit par un simple comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique.
• la pleurésie peut être non plus libre de la grande cavité mais localisée enkystée entre les deux feuillets pleuraux. Cette opacité pleurale en vue tangentielle réalise un syndrome d'allure pariétale (opacité périphérique collée contre la paroi a laquelle elle se raccorde en pente douce), mais il y a souvent un comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique associé, et il n'y a pas des lésions osseuses associées, Les tumeurs pleurales (métastases, mésothéliome) ont un aspect similaire a celui des pleurésies enkystées.
• un épanchement pleural gazeux (pneumothorax) est du a la présence d'air dans la cavité pleurale entre les deux feuillets pleuraux. Cet air entraine une rétraction du poumon élastique en dedans et vers le bas. Le pneumothorax se traduit par une hyper-clarté périphérique surtout dans la partie supérieure de la plage pulmonaire, ne contenant aucun vaisseau, limitée en dedans par un liseré dense (la plèvre viscérale) qui entoure le parenchyme pulmonaire collabe. Un épanchement gazeux de faible abondance est mieux visualise sur un cliché en expiration. Un pneumothorax compressif (présence d'air en pression positive dans la plèvre) élargit les espaces intercostaux, déplace le médiastin du cote oppose, abaisse la coupole diaphragmatique et comprime le poumon qui se collabe au niveau du hile. Un épanchèrent mixte gazeux et liquide se manifeste par une image hydroaérique horizon tale dans la partie basse du pneumothorax (cliché pris debout).
• les calcifications pleurales en relation avec des séquelles d'une pleurésie ancienne souvent tuberculeuse, entrainent des opacités denses et irrégulières, inhomogènes, mais bien limitées d'orientation plutôt verticale de siège périphérique en vue tangentielle. De forme ovalaire, on les qualifie d'os de seiche.

Le syndrome médiastinal

Il traduit la présence d'un tissu anormal dans le médiastin.

Il s'agit habituellement d'une opacité de densité hydrique dont l'origine médiastinale est affirmée sur le cliché de face par la limite externe nette et continue de l'opacité, son caractère convexe vers le poumon, son raccord en pente douce vers le médiastin, et sa limite interne noyée dans l'opacité médiastinale. La nature de cette opacité dépend de son siège dans le médiastin antérieur, moyen ou postérieur. Ce siège doit être précise par un cliché de profil et surtout une tomodensitométrie. Les ganglions médiastinaux sont les opacités médiastinales les plus fréquentes. Ils ne sont visibles que lorsqu'ils sont hypertrophies et apparaissent comme des opacités de densité hydrique homogène, convexes parfois polycycliques, localisées dans le médiastin au niveau d'un ou plusieurs des 5 sites suivants : latéro-trachéal droit et gauche, inter-bronchique droit et gauche (qui se projettent au niveau des hiles pulmonaires et doivent être distinguées des grosses." artères pulmonaires), inter-trachéo¬bronchique. Ces adénopathies, lorsqu'elles sont anciennes et séquellaires, peuvent être parfois calcifiées.

Avant de passer aux anomalies intéressant le poumon lui-même, il faut encore une fois insister sur le fait qu'une opacité ou une hyper-clarté se' projetant au niveau d'une plage pulmonaire n'est pas forcement d'origine pulmonaire, mais peut être due aux structures pariétales, pleurales ou médiastinales qui entourent le poumon. L'analyse correcte de la topographie et des caractères de l'anomalie radiographique sur un cliché de face et de profil suffisent a exclure une origine pulmonaire et précisent son origine pariétale, pleurale ou médiastinale, permettant ainsi d'orienter correctement les examens ultérieurs (par exemple, radiographie centrée sur le gril costal, ponction pleurale, tomodensitométrie a visée médiastinale).

Les anomalies pulmonaires peuvent avoir plusieurs causes : un comblement des alvéoles par du liquide ou des cellules (syndrome alvéolaire), un épaississement du tissu interstitiel par du liquide ou des cellules (syndrome interstitiel), une modification des bronches et/ou de leur perméabilité (syndrome bronchique), des changements de la circulation pulmonaire (syndrome vasculaire). Les lésions pulmonaires non rattachables a l'un de ces 4 syndromes, sont regroupées dans le syndrome parenchymateux, Les causes des lésions pulmonaires étant très nombreuses, il est important de déterminer le caractère alvéolaire, interstitiel, bronchique, vasculaire des images pulmonaires ce qui permet d'orienter le diagnostic vers un petit nombre d'affections,

Le syndrome alvéolaire

Il traduit la présence de liquide ou de cellules a l'intérieur des alvéoles et se manifeste par une opacité de topographie pulmonaire de densité hydrique a bords flous (sauf la ou l'opacité s'appuie sur une scissure), confluente, systématisée (opacité triangulaire a sommet hilaire et base périphérique, appuyée sur une ou deux scissures mieux visualisées sur un cliché de profil) ou diffuse en ailes de papillon, con tenant en son sein un bronchogramme aérique, (Les bronches intra-pulmonaires sont normalement invisibles car elles sont pleines d'air et entourées par des alvéoles pleines d'air. Elles deviennent apparentes sous la forme d'hyper-clartés linéaires qui bifurquent lorsque, restées pleine d'air, elles sont entourées d'alvéoles remplies de liquide. Le signe du bronchogramme aérique permet de connaitre la nature alvéolaire de l'opacité). Cette opacité se modifie en général rapidement sur des radios faites a quelques, jours d'intervalle. Ces opacités sont souvent dues a des pneumopathies bactériennes ou virales ou a un œdème aigu du poumon.

Le syndrome interstitiel

Le tissu interstitiel pulmonaire normal, qu'il soit parenchymateux, péribronchovasculaire au sous pleural est invisible sur un cliché thoracique. La présence anormale de liquide ou de cellules en quantité suffisante dans le tissu interstitiel se traduit par des opacités de densité hydrique, a bord net, nodulaires, linéaires ou en rayon de mieI :

Opacités nodulaires appelées micronodulaires si le diamètre des nodules est inférieur a 3 mm ou macro nodulaires entre 3 mm et 3 cm. Outre la taille des nodules, leur répartition sur les 2 champs pulmonaires, leur caractère plus ou moins régulier et (tuberculose sarcordose), homogène permettent d'orienter le diagnostic miliaire, miliaire carcinomateuse, pneumoconioses.

Opacités linéaires :

• soit périphériques (par atteinte de l'interstitium sous pleural) ou lignes de Kerley se traduisant par de fines courtes opacités horizon tales raccordées a la ligne pleurale.
• soit centrales périhilaires (par atteinte de l'interstitium péribronchovasculaire) sous la forme d'opacités rayonnantes hilifuges.

Opacités en rayon de miel, micro-kystiques correspondant a une fibrose pulmonaire évoluée.

Le syndrome bronchique

Il peut être :

• un épaississement des parois bronchiques avec images périhilaires en rail ou en anneau au cours de la bronchite chronique.
• une dilatation de la lumière bronchique (dilatations de bronche ou bronchectasies) dormant des opacités linéaires en ruban, en doigt de gant, en forme de v ou d'y renverses ; ces dilatations sont mieux visualisées par la bronchographie.
• une obstruction de la lumière bronchique qui se traduit indirectement par un trouble de ventilation.

L'obstruction complète entraine une atélectasie par absence complète de ventilation d'un ou plusieurs lobes qui se rétractent et deviennent opaques. Cette atélectasie se traduit a la fois par un signe direct : opacité systématisée d'un territoire pulmonaire devenu plus petit, et par des signes indirects secondaires a l'attraction des - structures de voisinage : déplacement de la scissure concave du cote du parenchyme sain, déplacement du hile vers l'atélectasie, déviation du médiastin du cote malade, ascension de la coupole diaphragmatique, pincement des espaces intercostaux. Le cliché de profil est fondamental pour apprécier le caractère systématisé et rétractile de l'opacité.

Une obstruction bronchique incomplète peut laisser pénétrer l'air lors de l'inspiration mais le retenir a l'expiration entrainant un emphysème obstruent, c'est-à-dire la distension aérique d'un ou plusieurs lobes pulmonaires bien visualisée sur une RP prise en expiration. Le ou les lobes atteints sont augmentes de volume, hyper clairs, et compriment les structures de voisinage : bombement convexe de la scissure vers le poumon sain, déplacement du médiastin du cote sain, abaissement du diaphragme, élargissement des espaces intercostaux avec distension de l'hémithorax.

Le syndrome vasculaire

Il traduit une variation anormale du calibre, nombre ou situation des vaisseaux pulmonaires (les vaisseaux bronchiques ne sont jamais visibles car trop petite). II peut s'agir d'une augmentation ou d'une diminution, du calibre des .vaisseaux :

• l'augmentation du calibre des vaisseaux pulmonaires peut être due soit a un hyper-débit artériel (hyper-vascularisation active) secondaire a une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, soit une hyperpression veineuse pulmonaire (hyper-vascularisation passive) secondaire a une insuffisance ventriculaire gauche. Dans ce dernier cas l'augmentation de calibre prédomine nettement vers les sommets et donne un aspect de redistribution vasculaire vers les sommets.
• l'hypo-vascularisation affirme l'origine parenchymateuse d'une hyper-clarté et peut être secondaire a une embolie pulmonaire ou a un emphysème (destruction des cloisons inter-alvéolaires et de leurs vaisseaux).
• l'hypertension artérielle pulmonaire secondaire a une atteinte artériolaire pulmonaire associe une augmentation du calibre des branches proximales hilaires de l'artère pulmonaire et une diminution du calibre des vaisseaux périphériques.

Le syndrome parenchymateux

Il regroupe l'ensemble des lésions pulmonaires ne rentrant pas dans le cadre des syndromes alvéolaire, interstitiel, bronchique ou vasculaire en raison de leur aspect trop localise ou trop diffuse Ce peuvent être des opacités, des hyper-clartés ou des images mixtes (cavitaires) dont le siège intra-parenchymateux peut être affirmé car :

• l'image est entourée de poumon aéré.
• .en cas de siège périphérique, l'opacité se raccorde en pente brusque a la paroi.
• lorsque l'image est une hyper-clarté, elle s'accompagne d'une diminution du calibre et du nombre de vaisseaux pulmonaires.

Ces images peuvent être :

• des opacités arrondies solitaires dont il faut préciser la taille (mesurant plus de 4 cm, elles évoquent plutôt une néoplasie), le contour (flou, il évoque plutôt une lésion maligne), le contenu (une calcification est un critère habituel de bénignité).
• des opacités arrondies multiples, évoquant le plus sou vent des métastases pulmonaires.
• des cavités : hyper-clarté situe au sein d'une opacité avec ou sans un niveau liquide (caverne tuberculeuse, abcès, cancer excave).
• des hyper-clartés cerclées ou bulles : ce sont des hyper-clartés a contours bien limites, cernées d'un fin liseré et totalement avasculaire (par exemple des bulles d'emphysème).
• des hyper-clartés diffuses dans le cadre d'un emphysème non bulleux : il se traduit par une hyper-clarté secondaire a une hypo-vascularisation (voir syndrome vasculaire) et par des signes de compression des structures de voisinage (car les territoires emphysémateux sont très distendus) : aplatissement des coupoles diaphragmatiques (bien visibles sur le cliché de profil), élargissement des espaces intercostaux, et une augmentation de la taille de l'hémithorax .distendu, une augmentation des espaces clairs rétro-sternal et rétro-cardiaque sur le cliché de profil et un petit cœur allonge "en goutte".