Le vertige est une sensation illusoire de mouvement de soi par rapport à l'environnement ou de l'environnement par rapport à soi (ex: les objets qui tournent.) Cela peut être toute sorte de mouvement (translation, rotation, accélération). Il est important de faire préciser au patient ce qu'il ressent.

 

Interrogatoire

Signes fonctionnels

 

• "ça tourne" - à définir.
• les circonstances déclenchantes.
• préciser ce que ressent le patient : sensation de chute de rotation.
• durée : 1 jour ,1 heure ,5 min.
• périodicité (ça va, ça vient).
• fréquence des crises.

 

Antécédents

• familiaux,
• personnels,
• traitement en cours.

Signes physiques

• Etat général (AAA: amaigrissement, anorexie, asthénie).
• AEG altération de l'état général.
• Fièvre.

Signes d'accompagnement

Otalgies, douleur, céphalées.

Exemple : un patient a des crises vertigineuses pendant une heure quand il regarde vers le haut. Cela dure quelques jours puis ça disparaît : notion de périodicité .Le patient n'a ni antécédent ni traitement en cours

Examen clinique

Faire marcher le patient.

Réaliser la manœuvre de Romberg

Debout les pieds joints, sans chaussures, les yeux fermés. On reste à côté du patient pour le retenir en cas de chute. On regarde si le patient a les pieds serrés (sinon c'est un élargissement du polygone de sustentation : le patient a un syndrome cérébelleux). Regarder si le patient est stable. Dans le cas où il se balance c'est une déviation axiale.

Regarder si le patient dévie à la marche aveugle

Le patient est debout, les yeux fermés : on lui fait faire 3 pas en avant et 3 pas en arrière. Regarder s’il dévie (toujours rester près du patient pour le retenir). Si le patient dévie on dit qu'il marche en étoile : quand il avance il dévie à droite et quand il recule il dévie à gauche : le syndrome ventriculaire périphérique est du côté de la déviation.

Expérience de Fukuda

Les bras levés avec les index: pointés et les yeux fermés on fait lever les genoux au patient. Il est pathologique s'il descend les bras à 30° rapidement .Il est possible de réaliser ce test assis : la personne lève les bras. Il ne faut pas qu'elle ait un appui dorsal sinon elle ressent qu'elle dévie et se corrige, dans ce cas c'est une déviation segmentaire.

Diagnostic différentiel

L'élargissement du polygone et la danse des tendons sont deux signes à rechercher.

Faire toucher son nez au patient avec le doigt en alternance avec le bras tendu latéralement, il garde les yeux fermés. S'il tremble c'est qu'il a une dissymétrie.

On peut lui faire faire toucher notre doigt que l'on va déplacer dans l'espace : le cérébelleux a du mal à suivre, il tremble et met du temps car il n'a pas de synchronisation musculaire entre ses agonistes et ses antagonistes.

On peut rechercher une adiadococinésie (c'est-à-dire le signe des "marionnettes) par la manœuvre de Stewart-Holmes (bras fléchis, on le relâche : existe-t-il une contraction ?).

Le nystagmus

Mouvement saccadé de l'œil avec une phase rapide et un retour lent (c'est un mouvement pendulaire). Il est défini par sa direction horizontale, verticale, rotatoire horizontorotatoire. Dans le vertige périphérique le mouvement est horizontal ou horizontorotatoire.

Il est défini par son sens : donné par la phase rapide (ex : phase rapide à gauche et retour lent à droite : le nystagmus est à gauche). Le nystagmus va vers l'oreille la plus saine (ex : si déficit est à droite, le nystagmus est à gauche).

Il est défini par son degré : il existe 3 degrés.

• Degré 1 : latéralisation côté latéralisé.
• Degré 2: Latéralisation côté latéralisé et de face.
• Degré 3 : Latéralisation côté latéralisé, de face, du côté controlatéral.

Si nystagmus à droite : si le patient regarde à droite : Degré 1. S'il regarde de face c'est un degré 2. S'il regarde de façon homolatérale c’est à dire à gauche c'est un degré 3.

Il est défini par l'effet de fixation oculaire : le nystagmus périphérique est aboli par la fixation oculaire. On regarde le patient spontanément : puis le patient regarde en haut, en bas, à droite, à gauche et ce sans bouger la tête (on la lui maintient). On utilise des lunettes de Frenzel (elles grossissent beaucoup les yeux et le patient ne verra rien, ce qui évite qu'il fixe un point). On lui fait fixer un doigt : si le nystagmus disparaît, c'est qu'il est périphérique.

On peut faire la manœuvre de provocation : dite de Dix et Hallpike. Le patient s'assoit sur la table d'examen. Principe : Sa tête est légèrement tournée en bas et en arrière (le canal semi- circulaire postérieur en position basse c’est à dire déclive). Puis on met au patient les lunettes de Frenzel et on le fait basculer de façon à ce qu'il soit couché avec la tête en expansion tournée vers le bas et la droite. Au bout de 15 secondes le nystagmus horizontorotatoire géotropique apparaît. Puis on remonte le patient et au bout de 15 sec on observe un nystagmus qui pathognomoniques des vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB). S'il est absent, on fait la même manœuvre de l'autre côté. Si la manœuvre est ratée il faudra faire revenir le patient plus tard car sinon le nystagmus n'apparaîtra pas.

Syndrome Vestibulaire Périphérique

Neuronite vestibulaire

Neuronite : disparition brutale d'une fonction vestibulaire unilatérale, totale. C'est le symptôme type du syndrome vestibulaire périphérique unilatéral.

Le patient a une sensation vertigineuse aiguë, la plupart du temps, celle-ci est rotatoire et isolée (pas d'autres signes : fièvre,...).

A l'examen, il présente :

• une déviation
  • axiale du côté lésé : manœuvre de Romberg latéralisée et retardée.
  • segmentaire du côté lésé : manœuvre des index. Le malade « montre » sa lésion : il va du côté lésé.
  • un nystagmus horizontal plus ou moins rotatoire du côté sain (définition du sens par la phase rapide)

Signes neurovégétatifs : pâleur, sueur, nausées et vomissements. Avec ces 4 signes, on peut être sûr qu'il s'agit de vertiges périphériques, surtout si ça a lieu pendant la manœuvre d'Hallpike.

Il n'y a pas de signes associés.

Vertige Positionnel Paroxystique Bénin : V.P.P.B.

C'est aussi un vertige périphérique. Il est déclenché par un petit calcul dans l'oreille interne qui vient stimuler l'ampoule du canal semi-circulaire postérieur.

Signes cliniques : le patient a des vertiges dans certaines conditions, comme par exemple, lorsqu'il se retourne dans son lit pour éteindre le réveil, un garagiste qui va sous la voiture, un peintre tapissier qui regarde au plafond,... Le vertige apparaît 10 à 15 secondes. Après le début de la position. Il dure 30 secondes. A 1 minute et s'accompagne de nausées (certains n'osent plus bouger la tête).

Signes Fonctionnels : Romberg négatif, Fukuda négatif, Nystagmus spontané négatif.

L'examen clinique est strictement normal sauf à la manœuvre d'Hallpike.

Au cours de cette manœuvre, on voit apparaître un nystagmus horizonto-rotatoire géotropique (orienté vers la terre) retardé (15 secondes), épuisable (dure 15 à 30 secondes) et accompagné d'une sensation vertigineuse. Quand le malade se redresse, le nystagmus s'arrête et les même signes apparaissent mais en sens inverse : si le premier nystagmus était à droite, celui-ci sera à gauche. Il existe peut-être un antécédent de traumatisme crânien.

Traitement : on réalise une manœuvre libératoire de Sémont et Toupet ; le patient est assis sur une table, jambes pendantes. Le but est de provoquer le malaise : on mobilise la lithiase et on l'envoie balader pour la casser en plusieurs morceaux. On penche vite la tête et le haut du corps du patient d'un côté de la table (tête posée sur la table) on patiente quelques instants et on relève ensuite rapidement puis on penche, avec la même vitesse, le haut du corps de l'autre côté. On tient la tête du malade car il ne sait plus trop où il est. Puis on le remet assis, lentement. On continue à lui tenir la tête pendant 1 min. car le patient a des nausées. On lui demande de ne pas prendre la voiture et de sortir, accompagné pendant un ou deux jours. Grâce à la manœuvre, on dissout la lithiase.

Maladie de Ménière

C'est un hydrops endolymphatique. C'est-à-dire une hypersécrétion de liquide endolymphatique qui provoque une distension des labyrinthes membraneux cochléaire et vestibulaire.

Signes cliniques :

II y a des signes vestibulaires : vertiges.

II y a aussi des signes auditifs : surdité ; acouphène.

C'est une maladie qui évolue sous forme de crise : surdité, acouphène et vertige : ils représentent la triade symptomatique pathognomonique de la maladie de Ménière. Le malade a une sensation de plénitude auriculaire juste avant la crise (comme quand on se mouche et qu'on envoie trop d'air).

Lors de la crise, on a un acouphène grave, le malade ne se sent pas bien pendant plusieurs heures après : grand vertige rotatoire, il est obligé de s'aliter.

La crise peut durer jusqu'à 24 heures, puis elle cède spontanément et l'audition récupère. L'examen clinique entre les crises est strictement normal.

On peut observer un nystagmus dont le sens n'a pas de signification. Sur certains, on ne peut pas faire de manœuvre car ils ne peuvent pas se lever.

Au cours du temps, les crises peuvent s'espacer ou se rapprocher : de 2 pendant toute la vie à 5 par jour.

Les grandes crises rotatoires se traduisent par une instabilité et l'audition se dégrade et ne récupère plus après les crises : « Ménière vieillie ». La maladie est unilatérale au début puis devient bilatérale.