La loge postérieure du bras est occupée par un seul muscle, le triceps, dont les trois portions se réunissent en un tendon commun qui s'insère à l'oiécrane j'y reviendrai en détail à propos du coude.
Outre le muscle triceps, la loge postérieure renferme le nerf cubital, le nerf radial, l'artère du nerf cubital, et l'artère collatérale externe ou humérale profonde.
Le nerf cubital, dont nous avons vu précédemment l'origine et la situation, abandonne bientôt l'artère axillaire et gagne la loge postérieure, qu'il occupe jusqu'au coude.
Dans le point où j'étudie la topographie du bras (et je rappelle que c'est là le lieu d'élection pour les grandes opérations), le nerf cubital occupe l'épaisseur du triceps en arrière de l'aponévrose inter-musculaire interne, mais tout près de cette cloison fibreuse. Il est accompagné d'une artère quelquefois assez volumineuse, l'artère du nerf cubital, branche de l'humérale cette artère est elle-même côtoyée par deux veines.
En définitive le nerf médian et le nerf cubital, d'un volume sensiblement égal, sont très-rapprochés l'un de l'autre, séparés seulement par la cloison interne et quelques fibres du triceps que tous deux sont accompagnés d'une artère escortée elle-même de deux veines. Supposez qu'en pratiquant la ligature de l'humérale l'incision porte en arrière de la cloison, on ne tarde pas à rencontrer le nerf cubital, qu'on prend aisément pour le médian, et, si l'artère voisine a quelque volume, on n'hésite pas à la lier pour l'humérale. C'est du reste la seule difficulté que présente la ligature de l'artère humérale, et l'erreur est bien souvent commise dans les répétitions de médecine opératoire. Le moyen de l'éviter sûrement est de suivre à la lettre le précepte que je donnais plus haut, à savoir de pratiquer l'incision cutanée sur le bord interne du biceps, et de mettre ce muscle à nu, afin d'être bien certain de ne pas ouvrir la loge du triceps. La confusion possible dans la plaie entre le nerf cubital et le nerf médian explique pourquoi, à l'encontre de la plupart des auteurs, je n'accorde à ce der nier qu'une importance secondaire comme point de repère.
Le nerf radial se dégage de la partie postérieure et externe du plexus brachial par un tronc qui lui est commun avec le nerf circonflexe. Il se porte presque aussitôt en bas, en arrière et en dehors, s'engage entre le vaste interne et la longue portion du triceps, suit la gouttière de torsion de l'humérus, contourne cet os et abandonné la loge du triceps, pour se placer dans la loge antérieure, où il,apparaît entre le muscle long supinateur et le brachial antérieur. Le nerf radiaroccupe donc successivement au bras les loges postérieure et antérieure. A la partie moyenne du bras, il affecte le rapport précis qui est représenté
Le détail qu'il importe surtout de remarquer relativement au nerf radial est son rapport immédiat avec l'humérus, dont aucune fibre musculaire ne le sépare. Il en résulte que, dans les fractures du corps de l'os, le cal peut comprimer le nerf radial et même l'emprisonner. Deux faits de ce genre avaient été observés par MM. Ollier et Trélat. J'en ai observé un troisième à l'hôpital Beaujon en 1878. Un homme âgé de 50 ans avait été atteint d'une fracture compliquée occupant la partie moyenne du bras sans lésion d'aucune branche nerveuse. Lorsqu'on retira l'appareil, il existait une paralysie complète des extenseurs, la main était absolument inerte. Pensant que le nerf radial était emprisonné dans le cal, je me proposai de le dégager quatre mois environ après l'accident. Une incision pratiquée à une certaine distance au-dessous de la fracture entre le brachial antérieur et le long supinateur me permit de découvrir aisément le tronc du radial, qui à ce niveau était sain le poursuivant de bas en haut, je ne tardai pas à le voir pénétrer dans une coulisse ostéo-fibreuse qu'il me sufCt d'inciser pour obtenir le desenclavement complet. Le nerf était, sur une hauteur d'environ 3 centimètres, très-aminci, moniliforme et rougeâtre. Je détruisis ensuite avec la gouge et le maillet les bords osseux de la gouttière pour éviter que le nerf s'y engageât de nouveau. Les mouvements reparurent peu à peu, et trois mois après l'opération j'ai pu présenter à la Société de chirurgie le malade complétement guéri.
Le rapport immédiat du nerf radial avec le corps de l'humérus explique aussi pourquoi la paralysie traumatique de ce nerf est de toutes la plus fréquente. Un coup de bâton, par exemple, peut la déterminer. J'ai vu un jeune garçon atteint d'une paralysie complète du radial a la suite d'une morsure de cheval. M. Panas a signalé comme cause de paralysie du nerf radial la pression exercée pendant le sommeil parla tête reposant sur le bras porté en extrême abduction et en supination.
L'humérus occupe à peu près le centre de la circonférence représentée par une coupe horizontale du membre. Il est enveloppé.d'une couche périostiquc qui chez les enfants présente une épaisseur et une résistance relativement grandes aussi peut-on observer à cet âge de la vie des fractures intra-périostales sans déplacement. Mais dire avec certains auteurs que le même phénomène peut se produire chez l'adulte est inexact. Je ne sache pas qu'on ait jamais observé chez l'adulte une fracture du corps de l'humérus, directe ou indirecte, avec intégrité telle du périoste, que le seul signe de fracture soit la mobilité anormale. Je ne parle pas, bien entendu, des fractures spontanées, qui se produisent par contraction musculaire sur un os préalablement altéré. Un a voulu faire jouer aux muscles du bras un rôle important dans la détermination du déplacement des fragments. Mais je répète ici ce que j'ai dit a propos de la clavicule le déplacement est le résultat du choc, de la forme du corps vulnérant et do la direction de la fracture; les muscles ne sauraient avoir aucune action sur le déplacement primitif. Le seul phénomène qu'ils soient aptes à produire est le chevauchement, qui est déjà, du reste, un déplacement consécutif.
La fracture du corps de l'humérus est une de celles qui donnent le plus souvent lieu aux pseudarthroses. La raison en est sans doute dans la disposition des couches musculaires autour de l'os. Si la fracture est oblique, les fragments chevauchent et peuvent pénétrer l'un en avant dans l'épaisseur du brachial antérieur, l'autre en arrière dans le triceps. Ils se trouvent ainsi séparés par une épaisseur plus ou moins grande de fibres musculaires qui s'opposent à la coaptation exacte et à la soudure des deux bouts. J'ai pu vérifier ce fait sur un malade atteint de pseudarthrose de l'humérus et que j'ai opéré avec un succès complet en 1877 à l'hôpital Lariboisiere par l'avivement des deux fragments et la suture métallique. Les deux fragments étaient séparés et tenus très-écartés l'un de l'autre par une épaisse bride musculaire que je dus diviser pour obtenir la coaptation.
Les vaisseaux lymphatiques du bras, divisés en superficiels et profonds, se rendent dans les ganglions de l'aisselle. Ils forment des traînées que l'angioleucitç rend souvent appréciables àla face interne du bras, sur le trajet de la veine basilique. M. Sigmund, de Vienne, a voulu attacher à l'engorgement des ganglions du bras. dans la syphilis une signification égale à celle que M. Ricord a attachée a l'engorgement des ganglions sous-occipitaux. C'est vers la cinquième ou la sixième semaine après l'infection qu'ils commenceraient à s'indurer, et ils pourraient former une chaîne continue de l'épitrochlée à l'aisselle. Je n'ai jamais vu defaits semblables. Plusieurs fois, j'ai constaté l'existence de petits noyaux isolés et échelonnés à la face interne du bras sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, mais il n'a pas été douteux pour moi que ces noyaux siégeaient dans la cavité même des vaisseaux enflammés, et n'étaient pas des ganglions. II est néanmoins incontestable qu'un chancre de la main s'accompagne toujours de l'engorgement du ganglion épitrochtéen, ce qui n'arrive que très-exceptionnellement dans le cas de plaie simple.
