il existe différents types de toux, qui conduisent à différents diagnostics.

Mécanisme de la toux

La toux est un acte réflexe, neurogène. Elle correspond à une expiration brusque et bruyante, la glotte étant d'abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l'air et des sécrétions éventuelles contenues dansl'arbre trachéo-bronchique. Elle est le plus souvent.'involontaire mais peut être sciemment commandée (un des rôles de la rééducation respiratoire).

L'arc réflexe est le suivant :

• récepteurs (surtout à l'irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés, trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches)  et  pleuraux  mais  il  peut  aussi  s'agir  de  stimulation  de l'oreille     moyenne,     du     médiastin     voire     d'organes     sous diaphragmatiques.   L'atteinte  pulmonaire   isolée  ou   bronchique   très distale est peu tussigène ;
• centres bulbaires avec connexions corticales ;
• nerfs    moteurs    efférents    à   destinée    glottique    (récurrents), intercostale,    diaphragmatique    et    musculaire    abdominale.    La musculature  abdominale  a  un  rôle   majeur dans   le  caractère   actif de cette expiration forcée.

Description de la toux

pour caractériser une toux on recherche :

• la date    d'apparition
• son caractère :
  • aiguë, récent,  le plus  souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique   ou   des   voies   aériennes   supérieures   (ou   d'une   otite chez le petit enfant);
  • chronique,   le  plus   souvent  liée   à  une  bronchopathie  chronique mais   imposant   toujours   au   moins,   outre   l'examen   clinique,   un cliché   thoracique;
• la productivité
  • toux grasse, de   timbre   humide,   produisant   une   expectoration, qui  peut ne  pas  aboutir à un crachat lorsqu'elle est déglutie,  fait fréquent  chez  la  femme  et  l'enfant.   Cette  toux  n'est  parfois  pas suffisamment   active   pour   permettre   l'issue  des   sécrétions   :   toux inefficace,   nécessitant  une  rééducation;
  • toux    sèche,    de    timbre    plus    aigu,    sans    expectoration,    ni sécrétion.   Elle   survient   souvent   par   quintes   faites   de   secousses répétitives (exemple  :  la coqueluche). Elle est souvent asthéniante, parfois  émétisante  (déclenchant  nausées  et  vomissements)  chez  le petit   enfant.   Son   caractère   irritatif  peut  autoriser   la  prescription de sédatifs ou d'antitussifs ce qui n'est jamais le cas pour une toux productive  ;
• l'horaire,    périodicité    dans   l'année   et  le mode de    survenue doivent-être   précisés   car   ces   caractères   orientent   le   diagnostic étiologique.

Valeur sémiologique  et  orientation diagnostique

Toux   aiguë

• contexte    infectieux :
  • pharyngite,
  • laryngite,
  • otite,
  • sinusite,
  • bronchite,
  • pneumonie,
  • pleurésie   ;
• contexte   allergique:   équivalent  de   l'asthme   (toux   spasmodique souvent  nocturne)   ;
• cardiopathie     gauche     :     équivalent    mineur    de    l'oedème pulmonaire,    manifestation    classique    du    poumon    cardiaque survenant soit à l'effort,  soit au primo-décubitus complet ;
• inhalation aiguë de poussière ou de gaz irritants.

Ces associations constituent des situations fréquentes et de diagnostic facile, simplement clinique lorsque le contexte est évident. L'absence de ces éléments et la persistance de la toux plus de 3 jours imposent la pratique d'un cliché thoracique à la recherche d'une affection bronchique (tumeur, corps étranger, trouble de ventilation), pulmonaire (pneumopathie infectieuse, cancer), médiastinale (adénopathie ou tumeur compressive), ou pleurale (la toux survient alors surtout aux changements de position).

Toux   chronique   productive

Elle est due dans la majorité des cas à une bronchite chronique, souvent tabagique, mais cette haute fréquence a pour risque de banaliser ce symptôme. Il faut savoir s'étonner :

• d'une   modification   des   caractères   de   la  toux   chez  un   grand fumeur  car  lorsqu'elle  devient plus  fréquente,  plus  quinteuse,  elle est signe d'alarme du cancer bronchique  ;
• d'une   productivité   importante   avec   surinfections   fréquentes (dilatation des  bronches)  ;
• de sa survenue exclusive ou de son intensification lors des repas (recherche   d'une   pathologie   de   déglutition   :   cancer   pharyngo-laryngé,  fistule  oeso-trachéale,  hernie  hiatale  ;

Toux  chronique   sèche

• pathologie laryngée, otite ou sinusite chronique ;
• cancer bronchique  (y  penser de principe chez  le  fumeur  à plus de 2 (paquets-années    et    demander    alors    une    endoscopie-bronchique    même    si    le    cliché    thoracique    est   apparemment normal). ;
• pathologie  interstitielle   pulmonaire  (valeur  du  cliché  thoracique pour   mettre   en   évidence   le   syndrome   interstitiel)
• fibroses   et granulomatoses     pulmonaires
• poumon     cardiaque     (oedème subaigu),
• carcinomatose  ou  tuberculose  miliaire
• pleurésies   chroniques
• certains   agents   inhalés   sont   parfois   en   cause,   soit   par   un mécanisme    irritant    direct,    soit    par    un    mécanisme   immuno-allergique     immédiat    (type     asthme)    ou     semi-retardé    (type alvéolites   allergiques); ce   n'est  que   par  élimination   qu'est  retenu   le  diagnostic  de  tic nerveux,   manifestation   psycho-somatique   non   exceptionnelle.

A RETENIR

• La toux  est un  mécanisme de défense de l'appareil respiratoire, le plus souvent utile et à respecter
• Une   toux   productive   contre-indique   la   prescription   d'un   sirop antitussif ; elle doit être éduquée pour faciliter l'expectoration ;
• Elle   doit   toujours   être   explorée:
  • TOUX > 3 jours = CLICHE THORACIQUE
  • TOUX > 3 semaines =ENDOSCOPIE BRONCHIQUE