La scintigraphie permet d'étudier un tableau clinique grave : celui de l'embolie pulmonaire.

Scintigraphie pulmonaire­

On s'intéresse aux fonctions de ventilation et de perfusion (cette dernière permettant de réaliser l'oxygénation sanguine).

Les territoires artériels suivent les territoires bronchiques, et la vascularisation y est terminale (c'est pourquoi si une artère segmentaire est sectionnée le segment ne sera plus irrigué)

La scintigraphie permet d'étudier un tableau clinique grave : celui de l'embolie pulmonaire.

Scintigraphie pulmonaire de perfusion aux microsphères d'albumine technétiées

Principe

Les microsphères d'albumine de 30 µm de diamètre sont complètement bloquées lors du premier passage au niveau du réseau des pré-capillaires pulmonaires de 5 à 10 µrn de diamètre.

Dès que le diamètre de la bille est supérieur au diamètre de sortie de « l'entonnoir », la bille se coince et obstrue les capillaires pulmonaires. Elles sont distribuées proportionnellement au débit sanguin local de chaque territoire .La présence d'une embolie empêche la distribution d'aval des microsphères.

On considère qu'environ 1 capillaire sur 10000 est embolisé par les microsphères.

Technique

Aucune préparation du patient n'est nécessaire ; l'examen est réalisable en urgence.

Aucune contre-indication (sauf la grossesse).

On effectue une injection intraveineuse des microsphères et enregistrement immédiat des clichés sur le patient en décubitus dorsal (face antérieure, face postérieure, oblique postérieure droite ,oblique postérieure gauche).

Indications

Chez l'adulte

• suspicion ou bilan d'extension et de gravite d'une embolie pulmonaire.
• surveillance rapprochée sous traitement (après héparinothérapie, thrombolyse in situ).
• bilan-préopératoire de néoplasie pulmonaire.
• broncho-pneumopathie chronique, asthme, etc.

Chez l'enfant

• suspicion de corps étrangers bronchiques.
• contrôle immédiat de l'efficacité d'un geste d'extraction de corps étrangers par bronchoscopie.
• dilatation de bronches, mucoviscidose, etc.
• mise en évidence: 

-scintigraphie pulmonaire et angioscanner spirale : +++

-échographie, radio, surveillance rapprochée : +

- traitement contre l'embolie : anticoagulant comme l'anti-vitamine k, qui peut causer des hémorragies (dangereux si grossesse pendant cette période).

Images:

Dans le cas où le poumon à sur le cliché un aspect « mité » avec des défauts de perfusion, correspondant aux .zones d'hypofixation, si ces zones ont une segmentation compatible avec la segmentation artérielle soit la probabilité d'embolie est forte soit il s'agit d'un problème infectieux (pneumonie),ou l'on trouve des anomalies de perfusion associées (tout un lobe)

Intérêt technique

Si la scintigraphie est « normale », on peut exclure une embolie : la valeur prédictive négative est excellente, mais parfois la scintigraphie dira « peut-être » :

• .soit car les anomalies ne sont pas bien systématisées.
• soit car il y a une pathologie pulmonaire sous-jacente.

Il est donc difficile de conclure sur la seule scintigraphie de perfusion.

Scintigraphie pulmonaire couplée de ventilation aux aérosols et de perfusion aux microsphères technétiées

Principe

Après ventilation du patient durant 3 a 5 minutes par de l'O₂ a 10 litres par minute, la distribution des aérosols de phytate technétiés d'un diamètre de moins d'un µm, est un reflet de la qualité de la ventilation alvéolaire locorégionale des deux poumons.

L'examen est suivi d'une scintigraphie de perfusion aux microsphères d'albumine technétiées.

Le problème de l'utilisation du xénon comme aérosol est d'ordre pratique car si le patient tousse, il y en a partout. Par contre il permet d'avoir une image physiologique de la ventilation, et permet de faire des calculs d'efficacité de la ventilation et de la perméabilité pulmonaire.

Les plus utilises : phytate ou krypton (Ie patient respire en circuit ouvert, et le krypton est un générateur tout comme le technétium ,mais il est trés cher)

Quand ventilation normale et perfusion anormale la probabilité d'embolie est très forte !

(le rapport V /Q doit être maintenu constant ;donc si la perfusion devient nulle ,a terme la ventilation deviendra nulle )

quand la perfusion est normale 1 % de risque d'embolie

entre les deux: ne prescrire des anti-vita k que si certitude de diagnostic ou forte présomption

Donc la scintigraphie reste l'examen de base dans l'embolie pulmonaire.

Préparation du patient

• pas de préparation.
• il convient cependant que le patient soit conscient, ceci afin qu'il puisse maintenir fermement I' embout buccal du générateur d'aérosol.

Technique

Inhalation d'aérosols en décubitus dorsal; puis réalisation de clichés pulmonaires statiques sous quatre incidences.

La scintigraphie de perfusion peut être réalisée à la suite (les deux examens sont réalisés en 3/4 heures voire 1 heure), ou réalisés séparément dans le courant de la semaine.

Indications

• intérêt dans I'embolie pulmonaire : ventilation normale, perfusion anormale. Mais il existe fréquemment des défauts couples de ventilation-perfusion si l'examen est réalisé en phase très précoce de l'embolie par suite d'une broncho-constriction reflexe initiale (de même dans l'infarctus).
• évaluation de l'emphysème : permet de voir les retentissements de la maladie (ces bulles géantes sont non fonctionnelles faire le bilan fonctionnel niveau pulmonaire.
• chez I'enfant : la scintigraphie de ventilation au de perfusion permet de visualiser des corps étrangers (des cacahouètes par exemple).
• bilan préopératoire de néoplasie bronchique avec une étude de valeur de la fonction du poumon sain (scintigraphie de perfusion).
• recherche du shunt droit-gauche: communication du réseau entre artères et veines pulmonaires sans passer par les capillaires pulmonaires. Il.se voit par échographie cardiaque et peut apparaitre au niveau intra-pulmonaire, voire intra-hépatique. Il y a désaturation en 0₂ (mucoviscidose chez enfant) Les microsphères sont coincées dans les capillaires, vont passer dans la circulation générale et donc dans la totalité de l'organisme (rein, crane). On réalise soit une image rénale, soit craniale pour voir le shunt.
• communication droite-gauche, qui fonctionne dans le mauvais sens du lorsque la pression droite est supérieure à la pression gauche par exemple. Elle se voit par échographie.