Histoire naturelle du cancer

(courbe du nombre de cellules cancéreuses en fonction du temps).

Les cellules normales sous l'action de facteurs carcinogènes se transforment en cellules dysplasiques précancéreuses.

Ensuite il y a transformation en cancer puis, le nombre de cellules cancéreuses augmente jusqu'à la phase d'expression clinique qui permet le diagnostic.

Parfois ou peut faire le diagnostic avant cette phase plus précocement dans l'histoire de la maladie.

La prévention primaire

C'est une action sur les facteurs carcinogènes pour diminuer l'incidence de survenue de la maladie.

La prévention secondaire

C'est une action au niveau de la maladie précancéreuse. C'est le traitement du pré-cancer.

Ou peut faire un diagnostic précoce du cancer avant sou expression clinique.

La prévention secondaire et le diagnostic du cancer préclinique correspondent du dépistage.

C'est-à-dire le diagnostic d'un précariser ou d'un cancer avant la phase clinique.

La prévention primaire.

Les facteurs de risque

L'épidémiologie est la relation entre certains facteurs et un cancer.

Pour prouver qu'un facteur est responsable d'un cancer, il faut faire une étude épidémiologique très poussée.

Les cancers out rarement un facteur causal unique.

Lorsqu'un facteur est identifié il faut pouvoir le contrôler. Le tabac est responsable de 90 % des cancers du poumon. C'est le facteur principal. Cela permet au contrôle à l'échelon collectif. Actuellement l'environnement est responsable des ¾ des cancers. Au premier rang en France c'est le tabac qui est responsable de 30 % des décès par cancer.

L'alimentation a aussi un rôle important

L'environnement écologique et la pollution ne sont responsables que de 50 des décès par cancer.

Une étude statistique du taux de cancer chez les mormons aux Etats-Unis par rapport à la population générale donne une fréquence relative des cancers de 0,5 (donc deux fois moins fréquent). Les mormons ne fumet pas et ne boivent pas. Il n'ya pas de différence de fréquence pour les cancers du système nerveux, du rein et les lymphomes.

La prévention secondaire

Les conditions d'efficacité

Il faut connaitre les maladies annonciatrices et leur probabilité d'évolution vers un cancer.

Il faut connaitre leurs durées dévolutions.

Il faut connaitre aussi la valeur des moyens de dépistage.

Tout l'intérêt du dépistage est que plus le cancer est petit moins le risque de métastases est grand.

Deux notions différentes à ne pas confondre

Dépistage de masse

C'est l'action de saute publique qui applique un test relativement simple et peu couteux à une population nombreuse.

Dépistage- individuel

Costume action proposée à rue personne par le médecin généraliste. Elle est celle en fonction des facteurs de risque présents. La coloscopie par exemple, dans le cadre da dépistage du cancer du colon ne peut être appliqué au dépistage de masse.

Les méthodologies sont différentes pour ces deux types de dépistage.

Conditions four qu'un cancer soit apte au dépistage

C'est un cancer fréquent. La mortalité et la mobilité sont importantes.

La phase prélogique, bien comme est suffisamment longue.

Il faut des examens de diagnostic et un traitement efficace eu aval.

Les types de cancer susceptibles de bénéficier d'un dépistage sont :

.cancer du poumon bien que déficit du traitement précoce soit très discutable.

.cancer de la prostate dont ou ne connait fias l'histoire naturelle du cancer. Certains cancers évoluent d'autre pas.

.cancer du colon.

.cancer du sein.

.cancer du Col utérin.

Tests de dépistage

Les tests de dépistage des cancers ont pour impératif :

.l'aptitude d'identification : c'est-à-dire la sensibilité et la spécificité du test. Il faut peu de négatifs et pas de dépistage d'autres pathologies différentes et non cancéreuses par le même test (l'hémoculture est très sensible mais peu spécifique).

.la reproductibilité pour un dépistage de masse.

.le test doit être acceptable et sans danger car les personnes se sentent bien et sont susceptibles de ne pas être malades (la coloscopie n'est pas sans danger).

.le cout doit être faible.

Applications des tests de dépistage :

Pour le cancer du poumon la radiographie pulmonaire et la cytologie d'expectoration sont peu sensibles et peu spécifiques. Dans ce cas il n'ya pas de bon test.

Pour le cancer de la prostate ou peut pratiquer une échographie transrectale, un toucher rectal et utiliser des marqueurs dans le sang. Il n'y a pas le très bon test.

Pour le canar du sein ou pratique une mammographie.

Pour le cancer du colon on utilise la fibroscopie et l'hémoculture.

Pour le col utérin le frottis cervical vaginal est un très bon test.

Le cancer du sein

Peut ou faire de la prévention primaire, les facteurs de risque

Avoir déjà eu un cancer du sein.

Il ya souvent des cancers controlatéraux.

Les familles à risque, notion de risque génétique.

L'âge

Les facteurs liés au climat hormonal. C'est-à-dire une puberté précoce une ménopause tardive, une première grossesse tardive ou pas de grossesse.

Mastopathie : hyperplasie épithéliale atypique. La mastose banale n'est pas un facteur de risque.

Le tabac, le stress, l'alimentation. On en parle de plus en plus.

Le niveau socioéconomique élevé d'un pays joue vue rôle important. C'est la preuve de facteurs de risques environnementaux.

La prévention primaire est donc négligeable et très faille. Il faut manger équilibrer et ne pas fumer.

Le Tamoxiphene est utilise pour le traitement du cancer du sein. Il y aurait moins de cancers controlatéraux chez la femme traitée par Tamoxifene. Donc on pourrait donner du Tamoxifene, aux femmes a haut risque a visée préventive. C'est à l'étude. Des essais ont lieu aux Etats-Unis, Angleterre et Italie, mais il pourrait donner des cancers de l'utérus et du foie.

La prévention secondaire

La mammographie est un excellent moyen de diagnostic des petits cancers avant leur expression clinique. Les résultats des études montrent une réduction de 30% des décès par cancer du sein. Aucun traitement du cancer du sein n'avait donne de tels résultats.

La prévention secondaire a donc une grande importance. La campagne pour développer le dépistage de masse en France pose des problèmes ; les essais ont été faits dans de très bonnes conditions, c'est-à-dire bonnes mammographies et bonnes interprétations.

Pour un dépistage efficace en termes de santé publique, il faut reproduire ces conditions, et il faut une bonne participation de la population. C'est-à-dire qu'il faut un taux de participation de 60% minimum et éviter les faux négatifs pour avoir u on programme de dépistage.

On a donc un excellent test mais il faut l'appliquer correctement.

Le dépistage individuel

C'est l'examen clinique des seins des 35 ans et une surveillance tous les ans.

C'est une première mammographie systématique a 50 ans pour la femme a risque modéré.

C'est l'autopalpation

Le cancer du colon

La prévention primaire

C'est un conseil alimentaire : relation importante avec l'alimentation.

C'est un cancer des pays riches a haut niveau socio-économique.

Il est lie à un déséquilibre alimentaire avec une trop grande consommation de protéines animales et pas assez de fibres.

Il y a des aliments protecteurs :

.vitamine A.

.vitamine E.

.sélénium.

.fibres alimentaires.

Ils sont en cours d'évaluation.

La prévention secondaire

On connait les états précancéreux : le polype bénin.

Le cancer se développe sur polype, mais pas forcement sur tous les polypes.

Ce sont des adénomes de plus de 2 cm qui ont un risque de dégénérescence sur 5 ans environ.

Les sujets à risque.

Sujets à risques moyens : les plus de 45 ans.

Sujets à risques élevés :

.facteurs génétiques ; les antécédents familiaux de cancer du colon multiplient par trois le risque.

.avoir déjà eu un adénome traité multiplie par deux le risque.

.avoir eu un autre cancer épidémiologiquement lié (sein, ovaire).

.certaines maladies des intestins (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn.

Sujets a très hauts risques :

.cancer colique familial.

.polypose rectocolique familiale.

Les tests de dépistage

Coloscopie : dangereux et cher.

Hémoculture : dépiste l'hémoglobine mais c'est un test peu spécifique du cancer.

Le dépistage de masse du cancer rectocolique est en cours d'évaluation. De nombreuses études contrôlées ont été faites.

Les résultats sont moins probants que pour le cancer du sein.

Dépistage individuel

Groupe à faible risque : un toucher rectal par an, et hémoculture a 45 ans.

Groupe à risque moyen :

.coloscopie des 40-50 ans, puis tous les 5 ans.

.hémoculture en cas de refus de coloscopie.

Groupe a très haut risque : surveillance importante.