La douleur

On distingue trois grands types de douleurs.

Les douleurs neurogènes, qui sont dues à une section nerveuse(ex : arrachement du plexus brachial, douleur du zona...).Ces douleurs ne sont pas améliorées par l'aspirine, le paracétamol ou la morphine mais seulement par les anti-dépresseurs.

Les douleurs par excès de nociception, qui sont dues à la stimulation des terminaisons nerveuses libres (coup, pincement...).Ces douleurs sont améliorées par les antalgiques "vrais".

La douleur cancéreuse : elle associe les deux types précédents Antalgiques «vrais».

Les deux types de médicaments anti-douleur

Etiologiques

Ils traitent la cause ; ce sont par exemple les anti-cancéreux, les antispasmodiques, les anti-infectieux...

Symptomatiques

Ce sont des médicaments capables de diminuer (antalgiques) ou de supprimer (analgésiques) la douleur mais sans entraîner de perte de conscience : ce ne sont donc pas des anesthésiques.

Classification des antalgiques

Placebo

C'est un médicament qui possède en lui-même 15 à 20% d'effet antalgique mais qui peut atteindre 80% dans certaines pathologies comme la migraine.

Son mécanisme d'action met enjeu les endorphines ; son action est donc réversée par les antagonistes morphiniques comme la naloxone.

Antalgiques spécifiques

Ils ne sont actifs que dans certaines pathologies. Ce sont par exemple :

• La colchicine : utilisée dans la goutte
• La carbamazépine Tegretol^® : c'est un anti-épileptique également antalgique dans la névralgie du trijumeau.
• La trinitrine : utilisée dans la crise d'angor
• Les anti-migraineux.

Les psychotropes

Les anti-dépresseurs imipraminiques (Laroxyl^®, Anafranil^®) sont antalgiques dans les douleurs neurogènes.

Périphériques

Ils vont inhiber la libération de prostaglandines au niveau des terminaisons libres. Ils ne donnent pas lieu à une pharmacodépendance. On les classe en trois groupes :

Antipyrétiques et anti-inflammatoires

II s'agit essentiellement de l'aspirine et de certains AINS commercialisés à faible dose

L'aspirine

Propriétés pharmacodynamiques

Elle inhibe la COX 1 et 2 (COX=cyclo-oxygénase) ;elle a donc les effets suivants :

• Anti-inflammatoire :à des doses supérieures à 2g.
• Antalgique faible : entre 1 et 2g.
• Antipyrétique.
• Antiagrégant plaquettaire :à faible dose

A forte dose : elle inhibe la réabsorption d'acide urique ce qui favorise son excrétion tubulaire d'où risque de lithiase. L'aspirine est donc contre-indiquée en cas de goutte.

Pharmacocinétique

L’absorption dépend de différents facteurs

L'état de vacuité gastrique : l'absorption augmenta à jeun.

La forme galénique :

Ordinaire : elle est peu soluble, son absorption est lente : on observe un pic 2 h après la prise.

Hydrosoluble : on observe dans ce cas le pic à Ih ; on en distingue 2 types :

• Les formes tamponnées bicarbonate de sodium, qui permet une absorption plus rapide.
• Les sels effervescents (de sodium ou de lysine)=UPSA^®

Il faut dans le cas des sels de sodium faire attention à l'apport important de sodium, notamment en cas d'insuffisance cardiaque.

Rectales :l'absorption est lente et incomplète

Délitement entérique : ce sont des formes à libération prolongée(le pic s'observe après 4 à 6h)

Distribution

Elle est identique à celle des AINS : l'aspirine diffuse dans tous les tissus et se fixe sur les protéines plasmatiques d'où le risque d'interaction médicamenteuse.

Excrétion :urinaire

Elle est peu majorée en cas d'insuffisance rénale mais elle est majorée par les alcalinisants (qui pourront donc être utilisés pour traiter les intoxications à l'aspirine).

Effets indésirables (EI)

Ce sont mêmes que ceux des AINS :

• Digestifs : nausées, PUS (Perforation Ulcération Saignement) Le risque de saignement existe avec toutes les formes d'aspirine.
• Allergie :on peut observer une crise d'asthme à l'aspirine.
• Cinchonisme.

Indications

Antalgique et anti-pyrétique pour des doses de 1 à 2g.

Anti-inflammatoire pour des doses supérieures à 2g.

Antiagrégant plaquettaire : cette propriété s'utilise dans la prévention secondaire de l'infarctus du myocarde et de l'accident vasculaire cérébral (dans ces deux cas, l'aspirine va diminuer le risque de récidive) ; elle n'a aucune efficacité dans la prévention primaire.

Les AINS à faible dose

C'est la famille des -profenes, qui sont des médicaments en vente libre. On peut citer parmi les plus connus : Advil^®, Nurofen ^®, Nalgesic^® , Algifenec^®, Nureflex^®, Profenid^®, Toprec^®....

Les antipyrétiques

Le paracétamol (Doliprane^®)

C'est un antalgique et un anti-pyrétique comme l'aspirine mais il n'a pas de propriété anti-inflammatoire. Il ne donne pas d'hémorragie mais a un El important : il peut donner des hépatites en cas de surdosage (plus de 8g/jour), ou lorsqu'il existe une hépatopathie sous-jacente(par exemple chez un alcoolique) C'est un médicament très utilisé et disponible en vente libre

Le paracétamol potentialise l'effet hépatotoxique d'autres médicaments car il consomme du glutathion.

La noramidopyrine

C'est un médicament qu'il ne faut plus prescrire car il donne des agranulocytoses, mortelles dans 10% des cas.

Antalgiques purs

II s'agit de la floctafénine Idarac^®, qui n'a aucune propriété anti-inflammatoire ou antipyrétique : c'est uniquement un antalgique.

A noter qu'elle peut donner des chocs allergiques ; c'est la raison pour laquelle son utilisation est réservée à des indications bien précises (il est en fait peu utilisé).

Centraux

Ce sont les opiacés qui agissent au niveau du système nerveux central et donnent lieu à une pharmacodépendance. On trouve des antalgiques forts(morphine), des antalgiques faibles (codéine), la buprénorphine.

Association d'antalgiques centraux et périphériques

L’association de plusieurs antalgiques périphériques comme l’aspirine (ou paracétamol) et AINS est une association illogique car ils ont le même mécanisme d'action.

L’association de plusieurs antalgiques morphiniques forts et faibles est une association illogique (le faible ne sert à rien).

L’association de Buprénorphine et de morphine est une contre indication (voir les opiacés).

L’association antalgique central et antalgique périphérique comme le paracétamol (500mg) et la codéine (30mg) qui correspond à l’Efferalgan codéiné®; est une association logique.

L’association paracétamol et dextropropoxyphène(DP) correspond au Di-antalvic^®.C'est une association illogique, non évaluée et qui présente un risque de pharmacodépendance (plus fort avec le DP qu'avec la codéine). De plus, la demi-vie des deux composés n'est pas la même (15 h pour le DP, 4 à 6h pour le paracétamol) ce qui entraîne l'accumulation de produits opiacés lors d'un traitement chronique.

Antalgiques périphériques et autres (anti-H1, caféine, anti-cholinergiques, spasmolytiques...)

Ces associations n'ont aucune justification : il ne faut pas les faire.

Hiérarchie des antalgiques

Face à une douleur, on donne des antalgiques selon un certain "ordre" :

Niveau I : on donne tout d'abord des antalgiques non morphiniques c’est à dire paracétamol, aspirine ou AINS.

Niveau II : on va ensuite donner des morphiniques faibles comme la codéine (seule ou associée au paracétamol).

Niveau III : on va donner des opioides mixtes ou agonistes partiels c’est à dire de la bupénorphine Temegesic^®